Nová liečba zlomenín

Nová liečba zlomenín

Pokroky vo vede sa odrážajú v každej oblasti medicíny. Najmarkantnejšie je to vidieť pri vývine nových molekúl a liekov. Zásadné novinky sa objavujú aj v časti medicíny, založenej na statike a biomechanike, typickej pre ortopédiu.

Veľká časť ortopedických chorôb sa dá vysvetliť na základe analýzy biomechaniky. Patria medzi ne aj zlomeniny. Zlomenina kosti je porušenie kontinuity kosti následkom násilia, ktoré kosť poškodilo. Typické zlomeniny, s ktorými sa bežne stretávame, sú traumatického pôvodu a vyvolané veľkým násilím. V ortopédii sa stretávame ešte so špeciálnymi typmi zlomenín, ktoré nie sú vždy vyvolané adekvátnym násilím a zaraďujeme ich medzi špeciálne typy zlomenín.

Fraktúra

Liečba sa riadi prísnymi zásadami. Nové oceľové alebo titánové implantáty, ktoré sú dômyselne konštruované, nám súčasnú liečbu podstatne zlepšujú. Máme možnosť ich použiť aj na našich slovenských pracoviskách. Fraktúra je definovaná ako prerušenie kontinuity kosti následkom direktného alebo indirektného násilia. Fraktúra môže pozostávať z jednoduchej zlomeniny, z viacerých úlomkov, alebo môže obsahovať množstvo fragmentov (trieštivá fraktúra). Ak sa vytvorí len röntgenologická štrbina bez úplného oddelenia, hovoríme o fisúre.

Fraktúry sa posudzujú z hľadiska pôvodu, mechanizmu vzniku, stupňa straty kontinuity, ďalej podľa priebehu lomovej línie a podľa počtu úlomkov. Mechanizmus úrazu je dôležitým kritériom na posúdenie fraktúry, pretože podľa neho možno posudzovať aj eventuálne ďalšie poranenia mäkkých štruktúr. Fraktúry v detskom veku posudzujeme podľa mechanizmu vzniku a tiež podľa ich formy, kvôli určeniu optimálneho terapeutického plánu. Zvláštny význam má určenie zlomenín v oblasti rastových zón. Pretože zlomeniny sú závažné poškodenie zdravia, považujeme ich za urgentné stavy, ktoré treba okamžite liečiť.

Klinika a diagnóza fraktúr

Symptómy fraktúry delíme na určité a relatívne. Fraktúru potvrdzujeme RTG snímkou vždy v dvoch rovinách. Predovšetkým deťom je nutné robiť aj porovnávacie snímky so zdravou časťou tela, na určenie stavu rastových zón. Podľa okolností sa robia špeciálne rádiologické techniky, tomografia, artrografia. Pri fraktúrach je nutné vždy sledovať sprievodné lézie susedných mäkkých častí. Preto musí byť vždy vykonané presné angiologické a neurologické vyšetrenie, aby sme eliminovali hroziace včasné komplikácie.

Hojenie fraktúry

Kostné hojenie po prerušení kosti, napr.: osteotómia alebo hojenie fraktúry, prebieha vždy podľa rovnakých princípov. Rozdiely v priebehu hojenia, druhu a tvorbe kalusu závisia od miesta zlomeniny, stability kostných fragmentov a rozsahu poškodenia okolitých mäkkých častí. Hojenie môže byť primárne (napr. pri zaklinenej zlomenine) a sekundárne, ktoré má viacero štádií, začínajúc štádiom osteotómie, pokračujúc štádiom zápalu (1 – 2 dni). Po prípadnom zakrvácaní vzniká hematóm. Konce fragmentov fraktúry nekrotizujú. Granulačné tkanivo nahrádza hematóm, vrastaním kapilár a fibroblastov. Osteoklasty odstraňujú mŕtvu kosť.

Ďalšia fáza je indukcia (štádium bunkovej proliferácie), po ktorej nasleduje štádium mäkkého väzivového kalusu trvajúce asi dva týždne. Predposledné štádium mineralizácie kalusu trvá 3 – 6 týžďňov. V poslednom štádiu dochádza k remodelácii (podľa tzv. Wolfovho zákona). Pri liečbe zlomeniny je nutná repozícia, potom retencia a nakoniec zabezpečíme aktívnu pohybovú liečbu – rehabilitáciu. Tieto liečebné ciele môžeme zabezpečiť konzervatívnou, ale aj operačnou liečbou. Nutnosť repozície závisí od lokalizácie fraktúry, od rozsahu poškodenia kosti a od veku pacienta. Pri zlomeninách väčších kostí alebo pri zatvorenej fraktúre s viacpočetnými úlomkami, ak pritom nie je postihnutá kĺbová plocha – (intraartikulárna zlomenina), nie je bezpodmienečná nutná presná repozícia kostných elementov na milimeter (klasická škola, nie AO), pretože aj väčšia dislokácia, napr.: ad latus, sa môže zahojiť bez poruchy funkcie môstikovým kalusom.

Repozície úlomkov do osí sú bezpodmienečne nutné v každej anatomickej lokalizácií. Na chrbtici sa môžu mladým pacientom tolerovať nepatrné osové odchýlky. Starším, vitálnym ľuďom sa akceptujú aj väčšie odchýlky – chybné postavenie, ak to vyváži prospech zo skorej mobilizácie. Retencia fraktúr sa vykonáva spravidla klasickou liečbou, pomocou sadrového obväzu. Pri nedostatočnej konzervatívnej repozícii fraktúry, tak intraartikulárnych zlomenín, ako aj otvorených zlomenín je spravidla nutná primárna operačná stabilizácia pomocou osteosyntetického materiálu. Aktívna pohybová liečba v doliečovacej fáze je veľmi dôležitá na to, aby sme zabránili svalovej atrofi i, osteoporóze z inaktivity, stuhnutiu kĺbu a taktiež poruchám prekrvenia (Sudeckov syndróm).

Konzervatívna liečba

Zásady liečby fraktúry sú repozícia, retencia, fixácia, rehabilitácia. Repozícia sa musí robiť s úplným vylúčením bolesti a je nutné šetriť mäkké tkanivá. Určité komplikované zlomeniny, napr. zlomenina predkolenia alebo suprakondilárna zlomenina humeru, sa môžu liečiť aj extenziou. Pri retencii, v sádrovom obväze, musíme dávať pozor na tlakové poškodenia kože, nervových štruktúr a na poruchy cirkulácie. Trvanie imobilizácie závisí predovšetkým od veku (kratšie – detskí pacienti, dlhšie – pacienti v pokročilom veku) a lokalizácie fraktúry. Pri určitých fraktúrach starších ľudí sa môže zaobísť primárna funkčná liečba zlomenín bez retencie fragmentov. To platí napr. pre fraktúry v spongióznej oblasti, kompresívne zlomeniny tela stavca, niektoré zlomeniny v oblasti päty a pod. Vo vysokom veku a pri vážnych rizikách operácie, alebo pri vysokom operačnom riziku, sa indikuje včasná funkčná liečba, aby sme zabezpečili optimálny výsledok.

Liečebný postup pri otvorených zlomeninách

  1. včasné a správne poskytnutie prvej pomoci, zastavenie krvácania, zakrytie rany sterilným obväzom, provizórna fixácia;
  2. dokonalé vyčistenie a excízia nekrotických častí rany;
  3. odstránenie drobných úlomkov kosti;
  4. správna repozícia fragmentov;
  5. správna indikácia primárneho stehu rany;
  6. retencia fragmentov;
  7. podanie tetanického toxoidu alebo aj antigangrenóznych a antitetanových sér;
  8. hospitalizácia pacienta;
  9. podávanie širokospektrálnych antibiotík.

Operačná liečba

S operačnou liečbou sú tiež spojené zásadné postupy, podobne ako pri konzervatívnej liečbe ide o repozíciu, retenciu a fixáciu. S operačnou liečbou je spojená možnosť včasného cvičenia, dokonca zaťažovania, takže môžeme eliminovať negatívne následky imobilizácie. Na stabilizáciu fraktúr máme k dispozícii rôzne osteofi xačné materiály, napr.: dlahy, skrutky, klince, Kirschnerove drôty, drôty na serkláž, vnútorné fixátory, externé fixátory. Indikáciou na operačnú liečbu sú nestabilné fraktúry, repozičná prekážka, poranenia cievnych a nervových štruktúr fragmentmi, intraartikulárne fraktúry s dislokáciou, fraktúra krčka stehnovej kosti, ak je predpoklad nekrózy hlavy femuru – implantácia endoprotézy.

Princípy osteosyntézy

Osteosnytéza je operačné spojenie kosti za pomoci špeciálnych implantátov. AO princípy liečby zlomeniny sú:

  • Repozícia zlomeniny a jej fixácia tak, aby sme rekonštruovali anatomické pomery.
  • Vytvorenie dostatočnej stability internou fixáciou alebo dlahovaním natoľko, ako to vyžaduje charakter fraktúry a typ úrazu.
  • Zachovanie krvného zásobenia mäkkých častí a kostí, pri opatrnej jemnej technike repozície a fixácie.
  • Včasná a bezpečná mobilizácia zlomenej časti a celého tela.

Osteosyntéza skrutkou

Sú dva typy skrutiek: kortikálna a spongiózna. Pri osteosyntéze výlučne skrutkou musíme docieliť absolútnu stabilitu oblasti fraktúry vyvinutím kompresie formou ťahovej skrutky. Vyvŕta me dieru na skrutku tak, aby kortikálna skrutka so závitom voľne prešmykla smerom k druhej kortikalis, kde vyvrtávame dieru menšiu tak, aby sa už mohla zachytiť skrutka závitom (závitová diera). Pri zatáčaní skrutky dochádza takto k želateľnej kompresii. Spongiózna skrutka má kratší závit a väčší priemer ako driek skrutky. Závit, ktorý drží dobre v spongióznej kosti alebo tenkej kortikalis umožňuje kompresiu fraktúry tým, že driek skrutky môže kĺzať v kortikalis.

Osteosyntéza platňou

Po repozícii fraktúry nakladáme na miesto zlomeniny platňu, ktorú fixujeme jednou alebo dvoma skrutkami na jednej strane zlomeniny. Na druhú stranou zlomeniny nakladáme kompresný aparát, ktorým vykonáme kompresiu miesta zlomeniny, teda dosiahneme ideálnu anatomickú repozíciu. Potom navŕtame do voľných dier dlahy ďalšie skrutky. Elegantnejšie dosiahneme kompresiu dynamickou kompresívnou platňou (DCP). Princípom je, že závit skrutky sa zavrtáva do kosti, a závit ktorý je na hlavičke skrutky sa zavrtáva priamo do dlahy. Tým sa dosahuje potrebná stabilizácia zlomeniny typu vnútorného fi xátora. Princíp low contact týchto dláh predstavuje znížený kontakt dlahy s kosťou, čo umožňuje lepšie hojenie zlomeniny. Niekedy kombinujeme osteosyntézu platňou a skrutkou. Pri patologických fraktúrach môžeme pri platňovej osteosyntéze defekt kosti vyplniť kostným cementom. Skutky sú v takom prípade uchytené do cementu.

Intramedulárna osteosyntéza

Princíp je intramedulárne vystuženie. Indikovaná je hlavne ako stabilná osteosyntéza predvŕtaným intramedulárnym klincom, predovšetkým pri zlomeninách diafýz dlhých kostí dolných končatín (femur, tíbia). Priečne zlomeniny, alebo krátke šikmé zlomeniny v strednej tretine diafýzy, môžu byť hneď stabilné pre cvičenie, zväčša aj schopné záťaže. Pri fraktúrach v proximálnej alebo distálnej tretine musí byť intramedulárny klinec zaistený priečnymi skrutkami. Ak vykonávame zaistenie na strane bližšej k zlomenine, hovoríme o dynamickom zaistení. Pri instabilnej zlomenine zaisťujeme proximálne aj distálne – statické zaistenie. Na intramedulárnu osteosyntézu sa používa aj zväzok oceľových prútov.

Osteosyntéza Kirschnerovým drôtom

Oceľové drôty rôznej hrúbky používame najčastejšie na stabilizáciu reponovanej zlomeniny pred definitívnou osteosyntézou. Kirschnerové drôty môžeme použiť ako adaptačnú osteosyntézu, kedy fraktúru ešte imobilizujeme, napríklad sadrovým obväzom. Kirschnerové drôty používame často u detí, ale aj u dospelých formou miniosteosyntézy, kedy zlomeninu reponujeme pod rtg. zosilovačom a fixujeme Kirschnerovými drôtmi. Príkladom je zlomenina v oblasti lakťa a ramena.

Ťahová serkláž

Nakladáme drôtenú slučku, napríklad na šľachové úpony (patela), alebo cez šľachový úpon a kosť (olekranon). Kompresiu dosahujeme na celej lomnej ploche pri pohybe. Dosahujeme väčšinou dostatočnú stabilitu zlomeniny na cvičenie.

Vonkajší fixátor

Vonkajší fixátor indikujeme na stabilizáciu predovšetkým zlomenín končatín s kritickými pomermi na mäkkých častiach, pri instabilných zlomeninách panve a niektorých osteotómiach. Napríklad nakladáme Schanzové skrutky do kostných fragmentov a fixujeme ich navzájom oceľovým rámom so špeciálnym konštrukčným princípom na menenie postavenia, predlžovanie, komprimovanie. Vonkajší fixátor typu Ilizarov je kruhový, fixuje sa Kierschnerovými drôtmi. Wagnerov vonkajší fixátor je unilaterálny, fixácia sa robí Schanzovými skrutkami. Pri bilaterálnom rámovom fi xátore, napr. typ Charnley, používame na fixáciu Steinmannove klince.

Dynamická skrutka – DHS

Princíp: Skrutka, ktorá je zacentrovaná do hlavy stehnovej kosti kĺže v kanáli pre skrutku na platni, ktorou je fixovaný proximálny femur. DHS je najčastejšie používaný implantát na osteosyntézu zlomenín proximálneho femoru.

Biologická osteosyntéza

Je snaha o čo najmenšie ovplyvnenie kostného hojenia za pomoci použitia špeciálnych osteosyntetických techník a nových implantátov. Príklad je LCDCP (limited contact – dynamic compresive plate) so zmenšenou plochou kontaktu; nepredvŕtané zaistené klincovanie so šetrením cievy dreňovej dutiny; premosťujúca platňová osteosyntéza.

Význam noviniek v liečbe

Ak využijeme naše doterajšie znalosti z liečby zlomenín a aplikujeme nové možnosti približujeme sa stále k ideálnej liečbe zlomeniny s prinavrátením poškodenej funkcie tela čo najskôr. Pri súčasnom spôsobe života môže ostať práceneschopná dlhšie len mála časť ľudí. Kto má prácu, ten si ju váži a chce byť čo najskôr práceschopný. Nielenže chce byť v práci, ale chce aj s poškodeným organizmom športovať, aby fyzickou aktivitou odbúraval stres, ktorý zažíva pri svojej náročnej práci, aby sa mohol regenerovať aj psychicky. Pri využití modernej biologickej liečby zlomenín a s použitím nových titánových implantátov máme pre úspešnú liečbu všetky predpoklady.

Autor článku: Prof. MUDr. Jozef Vojtaššák, CSc., časopis Bedeker zdravia
Dátum vydania: 02.03.2012

Vytlačiť (zobrazí verziu optimalizovanú pre tlač) Vytlačiť článokdiskusia (2)

Najnovšie články

DISKUSIA 

Reagovať na článok

najnovšie dole najnovšie hore
Autor: Miroslav E-mail,
Dátum: 16.10.2013 - 17:44

Dobry den. Mal som pred troma tyzdnami uraz pri ktorom som si zlomil stavec TH 12 kompresna zlomenina s klinovou deformaciou. Mozem sa spytat po akej dlhej dobe by som sa uz mohol postavit a prejst sa aspon na WC alebo do sprchy? Dakujem

Autor: Javajs E-mail,
Dátum: 25.06.2013 - 07:02

No z tohto clanku tak akurat sa mi depresia vratila. Utrpela som v praci pracovny uraz, 28.02. tento rok, mala som sadru, vsetko som dodrziavala ako mi lekari povedali. Doteraz som na PN, co mam aj ja sudeckov syndrom, cele noci sa budim na bolest, analgetika mam, ale aj tak, boli ma ruka, chodim na rahabilku, uz 4. mesiac, si vezmite, ze denno denne cestujem do Serede. Este, ze mi uznali urazovy priplatok, lebo financne bych to nezvladla. Normalne chodim psychiatricke. Nemohla by poziadat o invalidny dochodok? Aspon polovicny, kym sa nezbavim Sudeckovho syndromu? A da sa ho zbavit? Mozete mi odpisat prosim. Dakujem


 
Meno *
E-mail

Kliknutím na tlačidlo "Odloslať" súhlasím s pravidlami prispievania.