Diabetická nefropatia

Diabetická nefropatia
Zdroj: bigstockphoto.com

Diabetická nefropatia sa v najvyspelejších štátoch sveta stala za posledné obdobie najčastejšou príčinou chronického zlyhania obličiek. Vysokou mierou sa podieľa na závažných komplikáciách ďalších ochorení a je podstatnou príčinou úmrtia diabetikov 1. aj 2. typu. V rade rozvinutých krajín (Európa, Japonsko, USA) predstavuje diabetická nefropatia hlavnú príčinu zaradenia pacienta do dialyzačného programu.

Ako vzniká

Zvýšená hladina glukózy pri diabete spôsobuje ďalšie poruchy látkovej premeny bielkovín a tukov. Ak takýto stav trvá určitý čas, ovplyvňuje funkciu všetkých orgánov. Najviac sa ale dlhodobé pôsobenie vysokých hladín krvného cukru prejaví na malých cievach všetkých orgánov.

Diabetická nefropatia je ochorenie, ktoré vzniká na podklade špecifických zmien u chorých s cukrovkou 1. alebo 2. typu. Zmeny sa odrazia na cievach obličkových klbôčok – tzv. glomerulov. Práve glomeruly – obličkové klbôčka sú základnými funkčnými jednotkami obličiek. V nich prebieha prvotné očistenie krvi od produktov látkovej premeny, liekov a podobne. Takéto postihnutie má za následok postupné zhoršovanie obličkových funkcií a môže viesť až k  zániku glomerulov. V ďalšom priebehu začínajú zlyhávať aj ďalšie dôležité funkcie obličiek (spätné vstrebávanie látok, ktoré sú pre organizmus dôležité, korekcia parametrov vnútorného prostredia, tvorba špecifickej látky – erytropoetínu, ktorý podporuje tvorbu a dozrievanie červených krviniek). Celý proces pokračuje postupným rozvratom vnútorného prostredia organizmu s dopadom na správne funkciu ďalších orgánov.

Priebeh ochorenia

Diabetická nefropatia prebieha v niekoľkých štádiách. Treba zdôrazniť, že práve dobrá a adekvátna liečba cukrovky dokáže začiatočné štádia udržať v stabilizovanom stave aj desiatky rokov a postihnutý jedinec nemusí prejsť do koncových štádií s nutnosťou dialyzačnej liečby.

Jednotlivé štádiá charakterizujeme podľa množstva albumínu (bielkoviny) v moči:

  1. štádium je charakterizované zvýšenou funkčnou aktivitou obličiek. Nezriedka sa toto štádium, pokiaľ nie je pacient cielene vyšetrený ani nemusí zachytiť. Na druhej strane pri dobrej kompenzácii cukrovky je časť zmien v obličkách vratná. Doba trvania sa udáva približne dva roky.
  2. štádium – latentná nefropatia, trvá dva až päť rokov.
  3. štádium – incipientná nefropatia je charakterizované zvýšeným vylučovaním albumínu do moču (hovoríme o mikroalbuminúrii). Vylučovanie albumínu je ukazovateľom cievneho poškodenia a teda v tomto prípade znamená, že prišlo k poškodeniu malých ciev obličkových klbôčok. Bez správnej liečby cukrovky trvá tretie štádium zvyčajne dva až päť rokov.
  4. štádium – manifestná nefropatia. Vylučovanie albumínu do moču je trvalé a výraznejšie. Zo štádia mikroalbuminúrie sa pacient dostáva do štádia trvalej proteinúrie, kedy sa do moču nedostáva len albumín ale aj ďalšie spektrum bielkovín. Pridružuje sa vysoký krvný tlak, ktorý zhoršuje nielen diabetické zmeny ciev obličky, ale aj samotný je nezávislým rizikovým faktorom urýchlenia priebehu diabetickej nefropatie. Postupne klesá funkcia obličiek a začínajú sa objavovať klinické symptómy nedostatočnej obličkovej funkcie.
  5. štádium – chronické obličkové zlyhanie. Toto štádium zvyčajne končí úplným zlyhaním obličkových funkcií s nutnosťou zaradenia pacienta do dialyzačného programu, ktorý zabezpečí náhradu funkcie obličiek.

Diagnostika

U pacienta s cukrovkou je nutné 4-krát ročne vyšetrovať mikroalbuminúriu a sledovať hodnoty krvného tlaku. Ideálne je, keď má pacient vlastný tlakomer a monitoruje si krvný tlak v domácich podmienkach. V tomto prípade sú zvýšené hodnoty krvného tlaku včas podchytené a liečené. V štádiu manifestnej nefropatie by už pacient mal byť evidovaný u špecialistu na ochorenie obličiek – nefrológa.

Nefrológ vyšetruje protenúriu dvakrát ročne, močový sediment a bakteriúriu štyrikrát ročne, kompletné funkčné vyšetrenie obličiek jedenkrát ročne. Laboratórne vyšetrenie krvi vrátane hodnôt tukového metabolizmu sa robí dvakrát ročne. Okrem toho je nevyhnutné vyšetriť očné pozadie a ekg. V štádiu chronického obličkového zlyhania je pacient sledovaný v nefrologickej ambulancii a počet kontrol za rok a spektrum vyšetrení stanovuje nefrológ podľa hodnôt funkcie obličiek (glomerulárnej filtrácie). Pri vzostupe hladiny kreatinínu nad 300 umol/l je pacient pripravovaný na zaradenie do mimotelovej eliminačnej liečby, ktorá zabezpečí náhradu funkcie obličiek.

Liečba

Výsledky celosvetových štúdii, do ktorých bolo zaradených niekoľko desaťtisíc pacientov veľmi presvedčivo a jednoznačne ukázali, že nedostatočne liečená cukrovka je kľúčovým faktorom rozvoja a postupu diabetickej nefropatie.

Hodnoty glukózy by sa mali približovať hodnotám nediabetických pacientov. Je nutné kontrolovať nielen hladinu glukózy, ale aj hodnoty glykovaného hemoglobínu. To je ukazovateľ dlhodobejšej (trojmesačnej) kompenzácie cukrovky. V určitých presne definovaných štádiách poklesu obličkovej funkcie by mal pacient začať užívať inzulínovú liečbu. Je mimoriadne dôležité, aby pacient dodržiaval aj režimové opatrenia. Predovšetkým si udržiaval optimálnu telesnú hmotnosť aj s primeranou fyzickou aktivitou.

Kontrola hodnôt krvného tlaku

Cieľová hodnota krvného tlaku u diabetických pacientov je 130/85mmHg. Sú pracoviská, ktoré odporúčajú ešte nižšie hodnoty krvného tlaku a to maximálne do 120/80mmHg.

Dnes je dostupné široké spektrum antihypertenzív. Sú ale určité skupiny antihypertenzív, ktoré sú uprednostňované v liečbe vysokého tlaku u diabetických pacientov. Tieto lieky okrem výborného účinku na zníženie krvného tlaku majú aj dokázateľné ochranné vplyvy na funkciu obličiek.

Liečba komplikácii cukrovky a sprievodných ochorení

Patrí sem antiagregačná liečba – užívanie kyseliny acetylsalicylovej, ktorá znižuje výskyt kardiovaskulárnych komplikácii, vznik cievnych mozgových príhod a srdcových príhod až o 25 – 30 percent. Významná je aj liečba porúch tukového metabolizmu patričnými preparátmi. Pri stanovení diétneho režimu u pacientov v štádiu chronického obličkového zlyhania je nevyhnutná spolupráca diabetológa a nefrológa. Vzhľadom k záchrane zvyškovej obličkovej funkcie je nevyhnutné obmedziť príjem bielkovín aj na úkor väčšieho príjmu cukrov v strave. Toto opatrenie si samozrejme vyžaduje aj primeranú úpravu liečby cukrovky diabetológom. Ďalšie možné úpravy v strave predstavuje hlavne zníženie prísunu fosforu a podávanie vápnika. Sprievodné ochorenia by mali byť sledované u príslušných odborníkov.

V roku 1960 charakterizoval Richard Lillehei starostlivosť o pacienta s diabetickou nefropatiou nasledovne. Diabetológ hovorí: „Nemožem sa starať o tohto pacienta, má zlyhanie obličiek“ a nefrológ hovorí: „Nemôžem sa starať o tohto pacienta, má cukrovku.“

Našťastie, od týchto čias sa prístup k pacientom zmenil. Objavili sa dôkazy o význame prísnej kompenzácii cukrovky, sú dostupné nové lieky. Pacienti s cukrovkou sa dostávajú do nefrologických ambulancií. Len dobrá spolupráca pacient – diabetológ – nefrológ pomôže oddialiť závažné medicínske komplikácie, ktoré toto ochorenie zapríčiňuje.

Autor článku: MUDr. Zuzana Hollá, časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: