Rakovina hrubého čreva

Rakovina hrubého čreva
Zdroj: bigstockphoto.com

Rakovina hrubého čreva (kolorektálny karcinóm – KRK) je ochorenie, ktoré sa dávno posunulo z oblasti vzdialených zdravotníckych štatistík do nášho bezprostredného okolia. Jeho výskyt sa za posledných dvadsať rokov na Slovensku zdvojnásobil, pričom jeho prognóza zostáva napriek pokrokom v medicíne stále veľmi nepriaznivá.

Východiskom z tejto situácie sa javí len snaha preventívnych programov o čo najväčší záchyt v jeho včasných štádiách a v informovanosti širokej populácie, bez ktorej sa aj najlepší preventívny program míňa účinkom.

Výskyt

Jedná sa o ochorenie vyskytujúce sa najviac v ekonomicky rozvinutých krajinách, čo pravdepodobne súvisí so spôsobom života a so stravovacími návykmi. Slovensko spolu s Maďarskom a Českou republikou zaujímajú v tomto rebríčku najvyššieho výskytu smutné medailové miesta. Najmenej prípadov zaznamenávajú oblasti s vysokým podielom rastlinnej potravy, najmä africké štáty, niektoré krajiny Južnej Ameriky a Ázie. Kolorektálny karcinóm je ochorenie vyššieho veku – pred 50. rokom života sa objaví zriedkavo, jeho najväčší výskyt je medzi 65. – 75. rokom života. O niečo častejšie postihuje mužov.

Príčiny vzniku a rizikové faktory

Na vznik kolorektálneho karcinómu vplýva mnoho príčin, avšak, ako už naznačujú geografické rozdiely vo výskyte, najväčší význam bude mať zloženie stravy, stravovacie návyky a životný štýl. Nepriaznivým faktorom je vysoký príjem tukov, hlavne živočíšnych (rastlinné tuky a rybí tuk s väčším podielom omega-3-nenasýtených mastných kyselín majú skôr ochranný efekt), pričom škodlivejšie sú tuky tepelne upravené vyprážaním a pečením. S vysokým príjmom tukov súvisí aj nadmerný energetický príjem a zároveň malá pohybová aktivita – u obéznych sa KRK objaví dvakrát častejšie ako u ľudí s normálnou hmotnosťou, pričom u žien je táto závislosť ešte výraznejšia. Vysoký podiel tukov v strave býva spojený s adekvátne nižším príjmom vlákniny, ktorej sa naopak pripisuje výrazný ochranný vplyv pri vzniku KRK. Zvýšený výskyt KRK bol popísaný aj u fajčiarov.

Približne štvrtina prípadov kolorektálneho karcinómu má určitý vrodený základ. Dedičné faktory sa uplatnia najmä v prípade tzv. Lynchovho syndrómu a vrodených polypóz, hlavne familiárnej adenomatóznej polypózy. O Lynchovom syndróme hovoríme v prípade, kedy sú najmenej traja príbuzní postihnutí KRK, pričom aspoň jeden z nich musí byť prvostupňovým príbuzným ďalších dvoch, aspoň jeden z postihnutých musí byť mladší ako 50 rokov a ochorenie sa musí vyskytnúť aspoň v dvoch generáciách. Familiárna adenomatózna polypóza je dedičné ochorenie charakteristické výskytom stoviek až tisícov polypov (malé pologuľovité stopkaté alebo prisadnuté útvary vyrastajúce z črevnej steny) hrubého čreva. Prakticky u všetkých neliečených pacientov s týmto ochorením sa karcinóm vyvinie do 40. roku veku. S výnimkou týchto ochorení však výskyt KRK v rodine neznamená, že sa nutne musí vyvinúť aj u sledovaného pacienta.

Vyššie riziko vzniku rakoviny hrubého čreva zaznamenávame aj u pacientov s nešpecifickými črevnými zápalmi – ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou, u pacientov s chronickým zápalom pažeráka, spôsobeným gastroezofageálnym refluxom (návratom obsahu žalúdka zo žalúdka do pažeráka), pri nedostatku niektorých vitamínov (A, C, E), stopových prvkov (selén), kyseliny listovej. Tak ako pri iných nádorových ochoreniach, viac sú ohrození pacienti s poruchami imunity.

Kolorektálny karcinóm najčastejšie vzniká z adenómových polypov. Samotný adenómový polyp je vlastne nezhubný nádorček zo žľazového epitelu, vyrastajúci v podobe polypu zo steny hrubého čreva, často však obsahuje atypické, zmenené bunky, ktoré predstavujú potenciál k zhubnej premene. Premena adenómového polypu na karcinóm trvá 10-15 rokov, pri vrodených polypózach však často aj oveľa menej. Záleží tiež na veľkosti polypu, jeho histologickej štruktúre a stupni bunečných zmien.

Rakovina hrubého čreva sa najčastejšie vyskytuje v jeho ľavej polovici, nezriedka aj nízko v konečníku, kde je možné ho nahmatať aj prstom. Vzácne je zachytený v štádiu, kedy je lokalizovaný len v sliznici bez prerastania do hlbších vrstiev. Najčastejšie má však tvar väčšieho polypu, často laločnatého, krehkého s povrchovými defektmi, v pokročilých štádiách môže vytvárať golierovitý val, ktorý okružuje celý vnútorný obvod čreva s výrazným zúžením, niekedy priechodným len na 1 – 2 centimetre, i menej. Nádor môže postihovať rôznu hrúbku črevnej steny, prípadne sa šíriť do okolia a vysielať metastázy do blízkych aj vzdialených lymfatických uzlín alebo iných orgánov, najčastejšie do pečene.

Príznaky

Príznaky kolorektálneho karcinómu závisia od jeho umiestnenia a rozsahu. V prípade, že sa nachádza v ľavej časti hrubého čreva, najmä v konečníku alebo v esovitej kľučke, prejaví sa najčastejšie viditeľným krvácaním, ktoré môže pacienta priviesť k lekárovi už v relatívne včasnom štádiu nádoru. Často sa prejavuje nutkaním na stolicu (niekedy kŕčovitým) bez veľkého efektu alebo s odchodom len malého množstva stolice s prímesou krvi. Pri závažnejších zúženiach v ľavej časti hrubého čreva sa objavujú časté riedke stolice, často spojené s bolesťami brucha, nakoľko tuhšia stolica nedokáže prejsť zúženým miestom. Typickým príznakom je náhla zmena v režime vyprázdňovania so striedaním zápchy a hnačky. Nádorové zúženia v priečnej časti hrubého čreva sa môžu prejaviť až náhlym ileom – črevnou nepriechodnosťou, ktorá si vyžiada urgentný chirurgický výkon. Nádory v pravej časti hrubého čreva sa väčšinou prejavia až v pokročilých štádiách – najčastejšie chudokrvnosťou, slabosťou, neurčitými tráviacimi ťažkosťami a chudnutím, prípadne až príznakmi z iných orgánových systémov, postihnutých metastázami.

Vyšetrenie

Základným vyšetrením pre stanovanie diagnózy rakoviny hrubého čreva, prípadne polypov ako jej predchodcov, je vyšetrenie ohybným endoskopickým prístrojom zavádzaným do čreva cez konečník – kolonoskopia. Umožňuje zároveň odber vzorky z podozrivého miesta za účelom jej histologického vyšetrenia, resp. pri náleze polypov je možné cez kolonoskop väčšinu polypov aj odstrániť. V prípade nemožnosti kolonoskopie, resp. za účelom spresnenia nálezu môže byť nápomocné röntgenové vyšetrenie hrubého čreva, sonografia brucha, CT vyšetrenie.

Liečba

Liečba kolorektálneho karcinómu je v prvom rade chirurgická. Pri operačnom výkone sa odstraňuje nádorové tkanivo s priľahlou časťou hrubého čreva a priľahlé lymfatické uzliny. Väčšinou je možná operácia s priamym napojením zdravých úsekov čreva. V prípade nízkosediacich nádorov konečníka, pri nemožnosti operácie, ktorá by spriechodnila pasáž tráviacim traktom a ďalších stavoch, je niekedy potrebné vyvedenie čreva na prednej brušnej stene (kolostómia) s odvádzaním stolice do kolostomického vrecka. V prípade prítomnosti metastáz v pečeni je niekedy pri ich malom počte a priaznivom umiestnení možné vykonať aj ich chirurgické odstránenie. Chirurgická liečba sa najmä pri nádoroch konečníka môže kombinovať s predoperačným alebo pooperačným ožarovaním (rádioterapiou).

Vzhľadom na to, že zhubné nádory hrubého čreva bývajú častejšie diagnostikované skôr v pokročilých štádiách a aj po radikálnej operácii prichádza až v 50 percentách prípadov k recidíve ochorenia, býva chirurgická liečba málokedy definitívnym riešením. Liečebnou metódou pre tieto skupiny pacientov je systémová chemoterapia.

Chemoterapia využíva protinádorové lieky, ktoré zamedzujú rast nádoru. Najstarším liekom, používaným pri liečbe kolorektálneho karcinómu, ktorý stále zostáva základom väčšiny chemoterapeutických schém, je 5-fluorouracil (5-FU). Vzhľadom na jeho pomerne nízku účinnosť býva kombinovaný s ďalšími látkami, najčastejšie s leukovorínom. Za posledných 20 rokov bolo objavených viacero perspektívnych liekov, ktoré významne zvyšujú účinnosť chemoterapie, napr. irinotekan, oxaliplatina, kapecitabín a ďalšie. Nové moderné lieky so sebou prinášajú zvýšenie účinnosti liečby, predĺženie prežívania pacientov, ako aj redukciu nežiaducich účinkov, ktoré si niekedy vynútia aj prerušenie liečby. Najčastejšie vedľajšie účinky chemoterapie sú hnačka, napínanie na vracanie, vracanie, úbytok bielych a červených krviniek, zvýšenie tzv. „pečeňových testov“ a ďalšie. V prípade metastatického ochorenia boli dobré výsledky dosiahnuté použitím monoklonálnych protilátok. Chemoterapia býva najčastejšie podávaná infúzne v týždenných cykloch. Tak ako pri iných nádorových ochoreniach, veľký význam má aj podporná liečba s cieľom odstrániť bolesti, liečba pridružených infekcií, podpora výživy, ako aj psychologická podpora, či už zo strany zdravotníckych pracovníkov, ako aj rodiny a najbližšieho okolia pacienta.

Prevencia

Neskoré zachytenie kolorektálneho karcinómu a obmedzené možnosti liečby posúvajú úsilie znížiť jeho výskyt do oblasti prevencie. Ukazuje, sa že najväčší význam majú diétne opatrenia a vyhľadávanie prekanceróznych stavov.

Podľa množstva klinických štúdií pomôžu diétne a režimové úpravy predísť vzniku rakoviny hrubého čreva u viac ako dvoch tretín prípadov. Dôležité je bojovať proti obezite primeranou pohybovou aktivitou a znížením energetického príjmu. Je to možné dosiahnuť najmä obmedzením príjmu tukov, hlavne živočíšnych. Nevhodná je tiež ich nesprávna tepelná úprava – vyprážanie a pečenie, pri ktorej vznikajú karcinogénne látky. Odporúča sa obmedzovať požívanie hlavne červeného mäsa. Dostatočný príjem vitamínov a stopových prvkov sa takisto spája s nižším výskytom KRK. Asi najvyšší protektívny efekt pre sliznicu hrubého čreva má vysoký príjem vlákniny. Vláknina (celozrné pečivo, pšeničné otruby, zelenina, ovocie) zrýchľuje pasáž tráviacim traktom, viaže karcinogénne látky a podporuje rast mikroflóry. Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie by sme mali jesť chlieb, ryžu, zemiaky a ďalšie celozrné výrobky z obilnín viackrát denne a okrem toho aspoň 400 gramov surovej zeleniny a ovocia, najlepšie z miestnych zdrojov. Ukazuje sa, že preventívne užívanie kyseliny acetylsalycilovej (aspirín), nesteroidných antireumaták (celekoxib) znižujú riziko vzniku KRK. Priaznivý efekt sa pripisuje vysokému príjmu kyseliny listovej a vápnika.

Skríningové programy na Slovensku

Vo väčšine ekonomicky rozvinutých krajín s vysokým výskytom rakoviny hrubého čreva sa v posledných rokoch zavádzajú skríningové programy s cieľom zachytiť včasné štádiá KRK. Na Slovensku v rámci Národného programu skríningu kolorektálneho karcinómu prebieha takáto aktivita od roku 2002. Jej podstatou je vyšetrenie stolice na prítomnosť skrytého krvácania čo najväčšieho množstva ľudí nad 50 rokov raz za dva roky Na testovacie papieriky sa odoberajú vzorky z troch stolíc, ktoré následne vyšetrí obvodný lekár. Väčšinou sa jedná o guajakový test Heamoccult. Aby sa predišlo falošne pozitívnym výsledkom, je dobré tri dni pred prvým odberom stolice jesť veľa zeleniny, strukoviny, čierny chlieb, vynechať zabíjačkové špeciality – krvavnice a jaternice, pečienku, jedlá z diviny, surové mäso. Takisto sa odporúča neužívať vyššie dávky vitamínu C, ak je možné, neužívať Acylpyrín, warfarín ani nesteroidné antireumatiká. V prípade, ak sa krv v stolici nezistí, test sa zopakuje o dva roky. Pri pozitívnom teste odošle obvodný lekár pacienta na endoskopické vyšetrenie hrubého čreva – kolonoskopiu. V prípade, že sa pri kolonoskopii nájdu polypy, väčšinou je možné odstrániť ich cez kolonoskop bez nutnosti operácie. Pri náleze karcinómu je konzultovaný chirurg. Ak je kolonoskopia negatívna, pacient nemusí byť nasledujúcich 10 rokov vyšetrovaný na prítomnosť skrytého krvácania do stolice. Preventívne vyšetrenie stolice u bezpríznakových pacientov nad 50 rokov každé dva roky hradí zdravotná poisťovňa. Alternatívnym preventívnym vyšetrením je kompletná kolonoskopia raz za 10 rokov, resp. vyšetrenie kratšieho úseku dolnej časti hrubého čreva raz za 5 rokov (bez úhrady zdravotnou poisťovňou). Pacienti s vyšším rizikom vzniku kolorektálneho karcinómu sú dispenzarizovaní v gastroenterologických ambulanciách a pravidelne kolonoskopovaní v určených časových intervaloch. Jedná sa najmä o pacientov s črevnou polypózou, s adenómovými polypmi, pacientov po operácii pre KRK, s dlhotrvajúcou ulceróznou kolitídou alebo Crohnovou chorobou a samozrejme pacientov s vrodeným rizikom vzniku kolorektálneho karcinómu.

Kolorektálny karcinóm zostáva vážnym medicínskym problémom aj v ére supermoderných vyšetrovacích metód a nových liečebných prístupov. Napriek nemalým nákladom na skríningové programy zostáva zatiaľ účasť populácie na nich príliš nízka na to, aby zásadným spôsobom zvrátili vzostupný trend vo výskyte KRK. Takisto zmena stravovacích návykov a celkového pochopenia zdravšieho životného štýlu v širšom meradle je skôr želaním ako skutočnosťou. Zásadný význam má určite výraznejší tlak zdravotníckej osvety a informovanosti cestou médií, organizovaním kampaní a intenzívnej podpory lídrov spoločnosti tak, aby motivovali širokú verejnosť k väčšiemu úsiliu o vlastné zdravie. Len to, spolu so zlepšovaním organizácie zdravotníckych programov a pokrokom v medicíne, pomôže v boji proti tomuto závažnému ochoreniu.

Autor článku: MUDr. Peter Hegyi, časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: