Cisársky rez – sectio caesarea

Cisársky rez – sectio caesarea
Zdroj: bigstockphoto.com

Rozhovor s docentom MUDr. Igorom Rusňákom, PhD..

V ostatných rokoch čoraz intenzívnejšie, a možno aj naliehavejšie, rezonuje otázka vzostupu pôrodov tzv. cisárskym rezom. Treba zdôrazniť, že pôrod je prirodzený fyziologický dej, ktorý by za normálnych okolností mala zvládnuť každá zdravá žena, pokiaľ nie je prítomná medicínska kontraindikácia. V minulosti prevládal paternalistický prístup a o všetkom, bez diskusie s pacientom, rozhodoval len lekár. Kedysi bol lekársky stav oveľa uzavretejší. Indikácie na cisársky rez (SC – Sectio caesarea) boli jednoznačne definované, pričom to boli indikácie výlučne medicínske a rozhodoval o nich jedine lekár. Dnes sa však stretávame, aj na odborných stretnutiach, s otázkou, čím sú tieto indikácie limitované? Dnes sú pevne kodifikované aj práva pacientov. Preto otázka cisársky rez: áno alebo nie?, nie je vždy jednoznačná.

Aký je teda pohľad budúcich rodičiek, a aký je pohľad lekárov?

Pôrod cisárskym rezom je, a vždy aj bude, istá vynútená forma, ktorá je z medicínskeho hľadiska akceptovateľná vtedy, ak existuje objektívny dôvod. To znamená, že lekár by mal mať na indikáciu istý dôvod.

Aké indikácie sú dôvodom na cisársky rez?

Keď za mnou príde tehotná žena do pôrodnice a povie mi, že ona pôrod asi nezvládne, že má veľký strach z bolesti, že sa môže niečo stať jej či dieťatku, pýtam sa, či je to indikácia na SC? Lebo, ako lekár-pôrodník nemám žiaden dôvod, aby som ju odrodil cisárskym rezom. Ak by som bol v takomto prípade veľmi rigidný, tak by som musel povedať, že z medicínskeho hľadiska SC na želanie rodičky neexistuje. Neexistuje, lebo mi chýba spomínaná medicínska indikácia. Takto by som mal hovoriť, tohto by som sa mal pridŕžať. Vnútorne sa však s tým akosi neviem stotožniť, vyrovnať, čiže nie celkom jednoznačne súhlasím.

Prečo?

Nesúhlasím z toho dôvodu, lebo SC je operácia, ktorá je známa už niekoľko storočí až celé tisícročie. Nie je to až tak dávno, asi sto rokov dozadu, keď SC sprevádzala vysoká úmrtnosť žien. Pretože je to operácia, pri ktorej sa vyberie dieťa, placenta a po nej zostáva veľká ranová plocha v maternici, ktorá je ideálnym zdrojom možných infekcií. To bol dôvod, prečo vtedy asi každá druhá žena zomierala na sepsu. Keď doktor Fleming vynašiel penicilín a ten sa začal vtedy masovo používať, sa situácia výrazne zlepšila. Objavom antibiotík, úmrtnosť žien, ako aj frekvencia závažných, t.j. smrteľných komplikácií pri SC rapídne klesla. A dnes môžeme povedať, že cisársky rez patrí k rutinným operáciám.

Spomínali ste diskusie medzi lekármi. Môžete ich konkretizovať?

Na jednej medzinárodnej odbornej konferencii, ktorá sa konala v Čechách a ktorej som sa zúčastnil, sa venoval priestor aj tejto otázke. Odborný blok sa volal „Cisársky rez na žiadosť tehotnej ženy alebo lekára.“ Áno, pretože okrem diskutovanej témy SC na žiadosť tehotnej, môže vzniknúť aj opačná situácia, že tehotná žena nesúhlasí s navrhovaným SC, ktorý jej odporúča lekár, i v prípade, kedy nie sú celkom splnené medicínske indikácie, môžeme povedať, že navrhuje žene ukončenie akýmsi profylaktickým cisárskym rezom.

Dôvody?

Uvediem príklad. Keď je dieťa uložené v maternici tzv. koncom panvovým. Je to tiež fyziologický pôrod, aj keď menej častý. Sprevádza ho však vyššie riziko a aj vyššia chorobnosť či úmrtnosť. Dôvodom je, že z pôrodných ciest vychádza ako posledná hlavička dieťaťa. Preto, až do samotného konca pôrodu, nemá lekár istotu, ako pôrod dopadne. Lebo, ak rodím hlavičkou, ktorú mám už vonku, tak telíčko vytiahnem ľahko. Ale ak je to opačne, ak je hlavička ešte vo vnútri, ale telíčko je už vonku, a pôrod sa nedá dokončiť, tak môže dôjsť napríklad až k jeho zaduseniu. Niektoré krajiny, ako napríklad Rakúsko, rodenie koncom panvovým akceptujú ako medicínsku indikáciu na SC. U nás je akceptovanou indikáciou na SC pôrod pri naliehaní koncom panvovým, keď ide o chlapca, lebo, ak sa rodí koncom panvovým, môžu mať chlapci problémy s fertilitou, čiže plodnosťou. Alebo, ak je plod príliš veľký, ale aj naopak, keď je zasa príliš malý a hrozí riziko, že takýto hypotrofický, alebo nedonosený plod s nižším svalovým tonusom nie je schopný zvládnuť pôrodný mechanizmus pôrodu koncom panvovým. Pôrod koncom panvovým je len jedným pôrodníckym problémom, kde striktné medicínske indikácie na SC neexistujú, kde často dochádza ku stretu práve nastolenej otázky pôrodu SC na žiadosť tehotnej ženy, ale často aj na žiadosť samotného lekára. A pôrodnícka prax takéto a podobné situácie prináša každodenne.

Čo však s tým, ak žena, aj napriek tomu, že poloha dieťaťa nie je ideálna, plod je veľký, je to chlapec, chce opačne, rodiť len fyziologicky spontánne?

Ide o stále pretrvávajúcu odbornú dilemu. Veď komplikácie bývajú, za istých okolností, niekedy pri SC menšie, ako pri komplikovanom spontánnom fyziologickom pôrode. Napríklad, pri ultrazvukovom vyšetrení zistím, že ide o väčší plod a žena je konštitučne subtílnejšia, prípadne má užšiu panvu, odporučím jej pôrod SC. Ona však už dopredu vysloví želanie, že chce rodiť spontánne. Vzniká úplne opačná situácia, kedy SC žiada pôrodník. I napriek tomu, že sa viac diskutuje o SC na žiadosť tehotnej, musím povedať, že ani tieto opačné situácie nie sú až také vzácne, pretože väčšina žien chce rodiť spontánne prirodzenou cestou.

Ako sa zisťuje, či žena má primeranú panvu, alebo, že je viac zúžená?

To sa zisťuje objektívnym meraním. Ale úzka panva, to nie je niečo absolútne. To totiž závisí od pomeru a veľkosti plodu. Lebo, ak je aj panva úzka, a plod je niečo cez dva a pol kilogramu, tak dieťa bez väčších problémov táto žena porodí. Ale platí aj opak. Žena má objektívne normále vyvinutú panvu, ale dieťa má do piatich kilogramov, tak ho fyziologicky len ťažko, bez nejakých problémov porodí. Preto gynekológovia hovoria o nepomere medzi rozmermi panvy a veľkosťou plodu, vtedy hovoríme o absolútnom nepomere.  V praxi sa však častejšie stretávame s komplikáciou, ktorá vzniká v dôsledku tzv. relatívneho nepomeru počas pôrodu, nepomeru, ktorý je spôsobený abnormálnym, t.j. patologickým naliehaním alebo vstupovaním plodu do pôrodných ciest spôsobom, ktorý znemožňuje jeho bezproblémové porodenie prirodzeným spôsobom.

Kedy lekári hovoria o patologickom naliehaní?

Jednoducho môžeme povedať, že sú to všetky situácie, kedy hlavička plodu nevstupuje do pôrodných ciest svojím najmenším obvodom, t.j. záhlavím, ale nalieha napríklad temenom, čelom, tvárovou časťou, prípadne nalieha asynkliticky, t.j. nerovnomerne na rovinu panvového chodu, ktorý je vstupnou bránou do pôrodných ciest. Vtedy hovoríme o relatívnom nepomere. Pôrod nepokračuje a vzniká tzv. sekundárna indikácia na SC, t.j. vynútená indikácia, ktorá vzniká počas pôrodu, a ktorú vo väčšine prípadov nebolo možné dopredu predvídať.

Takže, aká je potom primárna indikácia? Skúsme si to zhrnúť...

Pri primárnej indikácii, hovoríme o tzv. elektívnom cisárskom reze. Sú to situácie a stavy, kedy už dopredu vieme, že danú tehotnosť ukončíme SC. Vo väčšine prípadov ide o objektívnu medicínsku indikáciu, ktorá zdanlivo nesúvisí s tehotnosťou, skôr naopak, tehotnosť, a najmä pôrod môžu veľmi negatívne vplývať na samotnú príčinu indikovaného cisárskeho rezu. Vysvetlím. Napríklad, ak má žena vrodenú luxáciu bedrových kĺbov, alebo má poruchu zraku, kedy by jej mohol práve namáhavý pôrod ešte viac zhoršiť zrak, alebo má problémy so srdcovou chlopňou a pod. Samozrejme, existujú aj objektívne pôrodnícke indikácie pre primárne ukončenie tehotnosti cisárskym rezom. Najčastejšie je to predčasný pôrod, pri ktorom hrozí riziko závažného pôrodného traumatizmu krehkého, nedonoseného novorodenca pri prechode pôrodným kanálom pri spontánnom pôrode, ďalej sú to abnormálne polohy plodu, ako napríklad priečna poloha, no a, samozrejme, už diskutovaný problém pôrodu koncom panvovým v objektívne indikovaných prípadoch.

Je teda žiadosť, alebo otázka zo strany ženy týkajúca sa cisárskeho rezu, opodstatnená?

Z pohľadu už povedaného, ide o absolútne zbytočnú otázku. Prečo? Keď som nastúpil pracovať na pôrodnicu, tak frekvencia cisárskych rezov bola taká, že na každých dvadsať pôrodov pripadal jeden SC, t.j. približne 5 - 7 percent z celkového počtu pôrodov. Dnes je to 25 percent, to znamená, že každý štvrtý pôrod končí SC. Ide o prirodzený civilizačný jav. Cisársky rez už totiž nie je žiaden strašiak. Napríklad v Južnej Amerike rodí až 80 percent žien len cisárskym rezom. Vyplýva to z ich kultúry, tradícií, mentality, keď žena svoju sexualitu „chráni“ práve takto. Súčasná generácia, či celá ľudská populácia, sa vyvíja istým smerom. A potom, v neposlednom rade, treba spomenúť aj akýsi druh spoločenského tlaku, verejnej mienky, ako aj možných dopadov, niekedy až represií týkajúcich sa lekárov pri komplikovaných pôrodoch spojených s pôrodným poranením dieťaťa. Budem úprimný, dnes si totiž lekár jednoducho nemôže dokazovať, preženiem to, svoju virtuozitu, že pôrod, aj napriek možným komplikáciám, povedie spontánne. Dnes žijeme dobu, ktorá na ľudí kladie úlohu, aby sa viac o seba starali, aby prevzali svoju zodpovednosť aj za svoje zdravie. Následkom je aj to, že každá žena, prirodzene, chce, aby dieťa bolo zdravé. Spoločenský tlak na zdravé a krásne dieťa narastá. A pod týmto tlakom pracujú všetci lekári, a najmä pôrodníci na celom svete.

Spomínali sme strach. Nemôže byť tiež dostatočnou medicínskou indikáciou na SC?

Za normálnych okolností, ak je všetko v poriadku, žena väčšinou chce rodiť spontánne, pričom pochopiteľne pociťuje najmä strach z bolesti, ktorý môžeme riešiť formou aplikácie pôrodnej epidurálnej analgézie. Existuje však aj skupina žien, ktorá, dá sa povedať, že nemá strach len z pôrodných bolestí, ale má strach so samotného pôrodu, bojí sa svojho zlyhania a spôsobuje jej to obrovský problém, obrovský stres. Tieto skutočnosti odborná verejnosť začína reálne akceptovať, preto aj strach z pôrodu, v určitých prípadoch môžeme akceptovať ako indikáciu na SC. Samozrejme, že takéto slová vyvolávajú isté reakcie zo strany niektorých odborníkov. Svoje tvrdenie však opieram o rukolapné skúsenosti z Holandska a iných krajín, kde umožnili rodičkám slobodne, bez akéhokoľvek obmedzenia si vybrať, či chcú rodiť spontánne alebo cisárskym rezom. A vlastne nič mimoriadne a dramatické sa nestalo. Počet SC sa zvýšil v priemere asi len o 3 - 4 percentá. Preto nesúhlasím s tvrdením, že v prípade umožnenia voľného výberu sa s cisárskymi rezmi doslova roztrhne vrece. Tohto sa naozaj neobávam.

Autor článku: časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: