Domáca ošetrovateľská starostlivosť v minulosti a dnes

Domáca ošetrovateľská starostlivosť v minulosti a dnes
Zdroj: bigstockphoto.com

V polovici deväťdesiatych rokov, keď sa domáca ošetrovateľská starostlivosť (DOS)  len  zavádzala a vznikli nové typy zdravotníckych zariadení - agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS), bola predstava, že imobilný alebo čiastočne imobilný a chronický pacient dostane odborné ošetrenie v domácom prostredí a uvoľnia sa tak lôžka pre akútnu starostlivosť a pre pacientov, ktorí vyžadujú intenzívnu lekársku starostlivosť. Cieľom bolo nielen uspokojiť pacienta ale aj ušetriť finančné prostriedky, keďže ošetrovanie doma je podstatne lacnejšie ako ošetrovanie v nemocnici.

DOS sa však zavádzala v období, keď boli nemocnice platené od počtu lôžko - dní, čo bola značná prekážka, ktorá bránila jej rozšíreniu. Nemocnice nemali záujem o skoršie prepúšťanie pacientov do domáceho ošetrovania, ale naopak, pokiaľ dôvod na ošetrovanie bol, pacient zostával  na lôžku v nemocnici, pretože to bolo hradené.  Vtedy sa zrodil pocit konkurencie nemocnice voči ADOS,  v boji o pacienta.

Napriek tomu, že v súčasnosti je financovanie nemocníc na inom princípe, tento pocit konkurencie zostal a dnes majú len máloktoré nemocnice zavedený postup prepúšťania pacienta do starostlivosti ADOS, ale prepúšťajú pacientov často bez jedinej informácie, kam sa majú obrátiť v prípade, že aj po prepustení potrebujú odborné ošetrovanie.

Všeobecní lekári, u ktorých sa pacienti po prepustení  majú hlásiť, len zriedkakedy navštívia imobilného pacienta doma, a  väčšinou sa spoľahnú na prepúšťaciu správu z nemocnice, ktorú im prinesú príbuzní, pre ktorých  je náročné a často prakticky nemožné imobilného pacienta doviezť k lekárovi.  A tak pokiaľ v prepúšťacej správe nie je zmienka o nezahojenej rane alebo o vzniknutom dekubite, čo sa v prepúšťacích správach objavuje skôr ojedinele, nemá všeobecný lekár dôvod navrhovať domácu ošetrovateľskú starostlivosť cestou ADOS. A tak sa často príbuzní trápia sami s pacientom, skúšajú rôzne spôsoby ošetrovania a po niekoľkých týždňoch, keď si už nevedia rady si väčšinou na internete nájdu informáciu o existencii ADOS a možnosti domáceho odborného ošetrovania.

Obrátia sa na  ADOS, kde dostanú informáciu, že v prípade ak má byť ošetrovanie hradené z poistenia, musí ho písomne navrhnúť všeobecný lekár na špeciálnom tlačive. Skúsenosti mnohých pacientov však hovoria o tom, že všeobecní lekári často nevedia o činnosti ADOS, nevedia poradiť na ktorú ADOS sa obrátiť a niekedy dokonca spochybňujú kompetencie sestier ADOS odborne sa postarať o pacienta.  Dôvodov k tomu správaniu je niekoľko, a okrem nedôvery v neznáme, alebo možno aj zlých osobných skúseností, je aj obava lekárov, že táto starostlivosť bude hradená z ich finančných limitov, prípadne, že im sa zníži úhrada z poisťovne v prípade, ak pacientovi navrhnú ošetrovanie cez ADOS. Túto fámu živia aj niektorí revízni lekári zdravotných poisťovní,  ktorí sa uchyľujú k takýmto poznámkam počas kontrol  u všeobecných lekárov.

Financovanie tak ako v celom zdravotníctve je problémom aj v ADOS. Platí síce ešte Katalóg zdravotných výkonov,  ktorý určuje ktoré výkony sa môžu vykonávať v domácom prostredí, avšak ich cena sa od roku 1995 teda za viac ako 15 rokov, zvýšila o necelých 25%.  Okrem toho sa postupne zo zoznamu výkonov hradených zo zdravotného poistenia vytrácali všetky výkony spojené s prevenciou, edukáciou a prípadne s depistážou v mieste pôsobnosti ADOS, nehovoriac o výkonoch ktoré sa podobali na  sociálne výkony (napr. hygiena pacienta) .

Cena výkonov sa dnes pohybuje od 0,80 € po 2,50 € za jeden výkon a  stále sa ignoruje fakt, že sestra musí ku každému pacientovi individuálne isť, musí sa k nemu dopraviť a s tým sú spojené náklady nielen na stratu času, ale aj náklady na dopravu. Doprava k pacientovi, ktorá je nevyhnutnou podmienkou, aby sa sestra k pacientovi dostala, nie je ani dnes,  po vyše 15 rokoch zo strany poisťovní hradená.  Platí sa iba výkon návštevy vo výške 2,12 €, v ktorej má byť zohľadnená časová strata spojená s cestou k pacientovi. Vznikla tak situácia, kedy majú ADOS značné problémy  poskytovať určité výkony hradené zo zdravotného poistenia, nakoľko úhrada zdravotných poisťovní za tieto výkony je hlboko pod reálne náklady s nimi spojené. Patria k nim aj výkony, ktoré sú  v domácej starostlivosti najžiadanejšie a najčastejšie indikované:  Príprava a  podanie infúzie v domácom prostredí je ocenené úhradou  1,90 € a sledovanie infúzie  je ocenené úhradou 80 centov na hodinu,  za pol hodinu ošetrovateľskej rehabilitácie dostane ADOS 1,80 €, za odber krvi doma u pacienta, dostane ADOS 1,40 €, za výmenu stomického setu a následnú toaletu pri stomii dostane ADOS 1,33 €, za podanie injekcie dostane ADOS 0,80 €. Takáto úhrada nepokrýva  náklady na mzdu sestry, zákonné sociálne a zdravotné  odvody, dane, špeciálny materiál,  a už vôbec nehovoria o doprave k pacientovi alebo o nákladoch, ktoré každá ADOS má, ako nájomné, energie, telefóny, likvidáciu špeciálneho odpadu, kancelársky tovar, náklady spojené s neustále sa rozrastajúcou povinnou zdravotnou dokumentáciou o každom pacientovi, mzda koordinátora, manažéra, atď., čo vedie k značnému znižovaniu dostupnosti domácej starostlivosti hradenej zo zdravotného poistenia.

Zdravotné poisťovne zaviedli okrem toho systém mesačných finančných limitov, ktorý keď ADOS prekročí, nemá starostlivosť o pacientov uhradenú. Keďže tento fakt bol stále zo strany ADOS kritizovaný, aby k tomu nedochádzalo, zaviedli poisťovne v posledných rokoch tzv. zakázané kombinácie výkonov. Tieto sú však  dané len interným predpisom  poisťovne a preto pre ADOS neznáme. Podľa nich však revízni pracovníci poisťovne určujú, ktoré výkony, ktoré ADOS u pacienta už vykonala, jej budú uhradené a ktoré nie. Podľa ošetrovateľských štandardov vydaných MZ SR, ktoré musia ADOS dodržiavať, musí sestra pri ošetrovaní pacienta urobiť pri jednej návšteve v priemere 4-8 výkonov. Zdravotná poisťovňa však svojim interným predpisom určila tzv. zakázané kombinácie výkonov, podľa ktorých je v rámci týchto 4-8 výkonov asi polovica vo vzájomne zakázaných kombináciách a tým pádom uhradí len jednu polovicu alebo aj menej. To,  že to je v rozpore s ošetrovateľskými štandardami, nikoho nezaujíma Ktoré sú tie zakázané kombinácie u daného pacienta, sa ADOS dozvie až cca 3 týždne po skončení mesiaca  v ktorom pacienta ošetrovala, keď jej nie sú uhradené.

Od 2011 zdravotné poisťovne drasticky znížili úhrady aj za  domáce rehabilitačné služby vykonávané fyzioterapeutmi, pracujúcimi v ADOS. Jedna poisťovňa určila iba 5 výkonov, ktoré uhrádza v rámci domácej rehabilitácie z ktorých ale takmer všetky sú vo vzájomných tzv. zakázaných kombináciách, čiže sa uhrádza jeden alebo dva výkony. Úhrada pre ADOS za takúto rehabilitačnú návštevu fyzioterapeuta u klienta, ktorá trvá cca 1 hodinu, sa potom pohybuje vo výške 4-6 euro, pričom náklady na túto rehabilitáciu sú okolo 16 euro. Iná poisťovňa   pristúpila k tomuto problému odlišne a  interným predpisom určila tzv. frekvenciu výkonov, ktoré uhrádza. Napr. 20x za 3 mesiace. Ak sa táto frekvencia prekročí, ADOS nedostane tento výkon uhradený. Tabuľka  s frekvenciami výkonov je nastavená tak, že prakticky nie je možné vykonávať viac výkonov počas rehabilitácie tak, aby úhrada za rehabilitačné návštevy kryla reálne náklady s ňou spojené. Dostupnosť domácej rehabilitácie hradenej zo zdravotného poistenia sa týmito opatreniami drasticky znížila. Dnes už prakticky nenájdete ADOS, ktorá by zamestnávala fyzioterapeutov a poskytovala liečebnú rehabilitáciu hradenú zo zdravotného poistenia.

S domácou ošetrovateľskou starostlivosťou úzko súvisí aj poskytovanie domáceho opatrovania.  Je nevyhnutné konštatovať, že sociálno-politická priorita poskytovania sociálnych služieb terénnou – domácou formou je štátnymi inštitúciami  len deklarovaná. V skutočnosti sa profesionálna terénna forma sociálnych služieb likviduje jej dlhodobo neriešeným financovaním. Za posledné roky sa opatrovateľské služby neverejných poskytovateľov zdecimovali, odhadom bolo za posledných 5-6 rokov  okolo 1000 opatrovateliek prepustených, (najmä Charita,  Červený kríž a neverejní poskytovatelia), v dôsledku čoho  množstvo neverejných poskytovateľov opatrovateľskej služby zaniklo, a tí čo zostali znížili počty pracovníkov na minimum a svoje služby obmedzili, čím sa značne znížila dostupnosť pre veľkú časť najmä seniorov.

Táto situácia však nie je zjavná na prvý pohľad. V štatistických hláseniach sa často nerozlišujú údaje o senioroch opatrovaných rodinnými príslušníkmi poberajúcimi opatrovateľský príspevok a klientmi profesionálnych služieb. A zatiaľ čo prvý ukazovateľ môže mať rastúcu tendenciu, druhý ukazovateľ sa prudko znižuje. Čoraz viac dospelých detí  je často z dôvodu chýbania dostupných profesionálnych opatrovateľských služieb nútených opustiť svoje zamestnanie a za opatrovateľský príspevok sa stať opatrovateľmi svojich rodičov.  Túto štatistiku komplikuje aj prax, kedy profesionálne organizácie poskytujúce opatrovateľskú službu  čerpajú príspevky samosprávy ale zamestnávajú rodinných príslušníkov, ktorí sa starajú výlučne len o svojich príbuzných. Táto prax je pre príbuzných výhodnejšia, pretože sú zamestnaní,  hoci za minimálnu mzdu. V žiadnom prípade to však nevedie k profesionalizácii opatrovateľských služieb pretože prevažná väčšina týchto príbuzných sa po smrti opatrovaného už tejto činnosti nechce venovať.

Dlhodobo sa ignorujú údaje o skutočných nákladoch spojených s profesionálnou opatrovateľskou službou odkázaných klientov, ktoré sú v priemere 7 euro na hodinu. Mnohé samosprávy nedokážu vyčísliť reálne náklady, pretože majú opatrovateľské služby  ako svoje rozpočtové organizácie, a náklady spojené s touto službou nevykazujú ako náklady tejto služby (napr. nájomné za priestory, zariadenie, energie, telefóny, kancelárske potreby, investičné náklady, mzdy časti riadiacich pracovníkov,  atd.). Opatrovateľskú službu poskytujú za neodôvodnene nízke ceny vo výške niekoľkých desiatok centov ( v BA:  50-80 centov na hodinu) , čo je síce voči seniorom ústretové ale dlhodobo neudržateľné. Keďže,  vzhľadom na takúto nízku cenu,  zdroje samosprávy nedokážu pokryť potrebu všetkých odkázaných seniorov,   zakladá sa vznik dvoch skupín občanov –„ verejných“ a „neverejných“, pričom „neverejní“ sú diskriminovaní, nakoľko musia platiť podstatne vyššie ceny za služby ako „verejní“, napriek tomu, že sú rovnako odkázaní .  Väčšina neverejných poskytovateľov už roky nedostáva žiadne príspevky alebo dostávajú nízke príspevky,  čo im neumožňuje poskytovanie služieb,  o ich kvalite alebo jej zvyšovaní ani nehovoriac.  Pokiaľ nedôjde  k systémovej zmene financovania domácej opatrovateľskej služby na základe výpočtu reálnych nákladov a k odstráneniu diskriminácie „neverejných“ klientov voči „verejným“ a k zrovnoprávneniu „neverejných“ a  verejných“  klientov, bude opatrovateľská služba upadať   a  slovné deklarovanie žiadnej vlády ju nepostaví na nohy.

Autor článku: Doc. MUDr. Božena Bušová, CSc., MPH

Dátum zverejnenia: