Bolesť

Bolesť
Zdroj: bigstockphoto.com

Bolesť je jedným z najčastejších nepríjemných zážitkov, s ktorým sa človek stretáva vo svojom živote. Pre zachovanie života má však nesmierny biologický význam - predstavuje ochranný, varovný signál, ktorý informuje o možnom poškodení orgánov alebo ich funkcie.

Náhla a najmä silná bolesť je podnetom pre rýchle vyhľadanie lekárskej pomoci. Včasné odhalenie a odstránenie jej príčiny znižuje riziko vzniku trvalých a závažných zdravotných ťažkostí. U jedincov, ktorí od narodenia nepociťujú bolesť dochádza opakovane k ťažkým poškodeniam vedúcim k predčasnej smrti. Pretrvávajúca bolesť však postupne stratí svoju ochrannú funkciu a sama sa stáva príčinou ďalšieho, často omnoho závažnejšieho poškodenia organizmu. Negatívne ovplyvňuje srdcovo-cievny, dýchací a imunitný systém. Zhoršuje spánok a chuť do jedla, vyvoláva úzkosť a depresiu, obmedzuje fyzickú aktivitu pacienta a postupne ho vyraďuje z pracovného, spoločenského a rodinného života.

Hodnotenie bolesti

Bolesť je veľmi subjektívny vnem, ktorého intenzita nezávisí len od rozsahu a pôvodu poškodenia tkaniva, ale aj ďalších faktorov ako je vek, pohlavie, vzdelanie, výchova, predchádzajúce skúsenosti, stav pacienta a pod. Každý jedinec tak vníma a reaguje na bolesť rozdielne. Objektívne meranie jej intenzity je preto veľmi ťažké. Mnohé príznaky, ktoré sprevádzajú bolesť (zvýšenie krvného tlaku a pulzu, zrýchlenie dýchania) sa menia v závislosti na dĺžke trvania a nie sú spoľahlivými ukazovateľmi . Pri celkovom hodnotení bolesti sú dôležité nielen údaje o samotnej bolesti, ale aj o príznakoch, ktoré ju sprevádzajú ako je nechutenstvo, nespavosť, úzkosť, depresia, obmedzenie fyzickej aktivity, strata zamestnania, dopad bolesti na ekonomické a spoločenské postavenie a pod. Poskytujú často dôležitejšie informácie o závažnosti bolestivého stavu a utrpení jedinca ako samotná intenzita bolesti.

Vznik bolesti

Bolesť vzniká podráždením receptorov bolesti (nociceptory), ktorými sú voľné nervové zakončenia v rôznych orgánoch – vnútorné orgány, koža, šľachy, kĺby a pod. Nie sú rozložené rovno-  merne, preto sú niektoré oblasti na koži citlivejšie ako iné. Podnety vyvolávajúce bolesť môžu byť mechanické, tepelné alebo chemické. Niektoré orgány reagujú len na určitý typ podnetu – črevá napr. nereagujú na rezanie, pichanie, bolesť však možno vyvolať ich napínaním alebo ťahom. Bolestivé podnety sú z miesta vzniku prenášané dvoma typmi nervových vlákien do zadných častí miechy. Presne lokalizovanú bolesť prenášajú rýchlo vedúce vlákna, nepresne lokalizovanú, difúznu zas pomalšie vedúce vlákna.

Z miechy sa bolestivé podnety dostávajú prostredníctvom niekoľkých dráh bolesti do rôznych častí centrálneho nervového systému. Výsledkom je bolestivý vnem so sprievodným citovým a obranným prejavom (úzkosť, plač, únik od škodlivého podnetu). V mieche a mozgu sú bolestivé podnety spracovávané a menené (modulované) pôsobením zrakových, sluchových a kožných podnetov prichádzajúcich z vonkajšieho prostredia. Vplyv má aj fyzický a psychický stav pacienta, predchádzajúce skúsenosti s bolesťou a iné. Príkladom takéhoto modulovania je zmiernenie bolesti dráždením kože (tlakom alebo šúchaním) v mieste vzniku. K potlačeniu bolesti dochádza aj pod vplyvom silných stresových situácií – vojnové a športové poranenia. Výsledný bolestivý vnem nie je preto priamo úmerný rozsahu poškodenia.

Typy bolesti

Bolesť nie je uniformná. V závislosti na type poškodeného tkaniva, intenzite a dĺžke trvania bolestivých informácii z poškodenej oblasti vznikajú rôzne typy bolesti, ktoré sa navzájom líšia nielen mechanizmami vzniku a klinickým obrazom ale aj odpoveďou na analgetickú liečbu. Pri poškodení svalov, šliach, kostí vzniká somatická bolesť, ktorá je pociťovaná zväčša v hĺbke. Je tupá, ostrá, bodavá, zväčša dobre lokalizovaná. Môže sa zvýrazniť pohybom. Tento typ dobre reaguje na analgetiká. Pri poškodení vnútorných orgánov (viscerálna bolesť) sa objavuje difúzna pichavá bodavá alebo kŕčovitá bolesť v hĺbke. Môže sa prenášať do vzdialenejších oblastí, čo môže komplikovať včasné a správne určenie diagnózy.

U niektorých špecifických typov, ako je napr. bolesť spôsobená poškodením nervového tkaniva (neuropatická bolesť), sú často analgetiká málo účinné. V liečbe sa využívajú iné skupiny liekov označované ako koanalgetiká alebo adjuvanciá, ktoré zmierňujú bolesť inými mechanizmami ako analgetiká. Môžu zvyšovať účinok analgetík alebo ovplyvňovať sprievodné príznaky bolesti. Podľa časového priebehu možno rozlišovať 2 základné typy bolesti. Akútna bolesť je prejavom aktuálneho poškodenia tkaniva resp. orgánu. Objavuje sa náhle, je sprevádzaná potením, bledosťou, zrýchlením krvného tlaku, pulzu a dýchania. Ustupuje po odstránení príčiny. Dobre reaguje na podávanie liekov proti bolesti (analgetiká). Bolesť, ktorá pretrváva viac ako 3- 6 mesiacov sa označuje ako chronická bolesť. Na rozdiel od akútnej bolesti nevieme u nej presnejšie určiť začiatok vzniku a často ani príčinu. Môže byť podmienená chronickým ochorením ako sú zápaly kĺbov, poškodenie periférnych nervov pri cukrovke alebo nádory. Niekedy akútna bolesť prechádza do chronickej aj napriek tomu, že sa chorobný proces, ktorý ju pôvodne vyvolal, považuje za vyliečený.

U niektorých pacientov sa ani po opakovaných vyšetreniach príčina chronickej bolesti nezistí. Podľa príčiny rozlišujeme dve základné kategórie chronickej bolesti – nádorovú a nenádorovú. Chronická bolesť je sprevádzaná mnohými, často veľmi závažnými príznakmi, ktoré znižujú kvalitu života pacienta. Objavuje sa nechutenstvo, strata na váhe, nespavosť, úzkosť a depresia. Silná a dlhotrvajúca bolesť môže doviesť pacienta až k samovražedným pokusom. Spôsob liečby, ktorý sa používa pri akútnej bolesti nie je pri chronickej účinný – sú obmedzené možnosti ovplyvniť príčinu bolesti a podávanie samotných analgetík neprináša výraznejšie a dlhodobejšie zmiernenie bolesti. Liečba musí byť komplexnejšia, zameraná nielen na bolesť, ale aj jej sprievodné príznaky. Okrem analgetík sa využívajú ďalšie liečebné metódy ako je rehabilitácia, akupunktúra, muzikoterapia, psychiatrické a psychologické postupy. Cieľom je zmiernenie bolesti, zlepšenie fyzického a psychického stavu pacienta, a pokiaľ je možné jeho návrat do pracovného procesu.

Liečba

Liečba nádorovej bolesti musí byť prísne individuálna, to znamená, že musí zohľadňovať nielen bolesť, ale aj aktuálny fyzický a psychický stav pacienta. Pred zahájením liečby je veľmi dôležité podrobné vyšetrenie, ktoré poskytne lekárovi všetky potrebné informácie o bolesti a jej sprievodných príznakoch. Tieto informácie sú podkladom pre  výber správnej farmakologickej liečby. Pomáhajú určiť vhodné analgetiká, ich dávky, frekvenciu podávania, spôsoby podávania a vzájomne kombinácii analgetík a koanalgetík. Usmerňujú lekára pri rozhodovaní o ďalších nefarmakologických spôsoboch liečby – rehabilitácii, psychoterapii a pod. Na základe nových poznatkov o bolesti a pôsobení analgetík vypracovala Svetová zdravotnícka organizácia v roku 1986 postupy pre liečbu nádorovej bolesti. Jej princípy sa však uplatňujú aj v liečbe akútnej a chronickej nenádorovej bolesti. Dôraz sa kladie na individuálny výber analgetík podľa intenzity a typu bolesti, na pravidelnosť podávania liekov a sledovanie vedľajších účinkov liečby.

Analgetiká

Na ovplyvnenie miernej bolesti sa užívajú lieky, ktoré majú okrem analgetického aj protizápalový účinok, označujú sa ako neopioidy. Sú preto vhodné hlavne pri bolestiach kĺbov, chrbtice, zubov a podobne. Niektoré z nich sú na voľný predaj, nevyžadujú predpis receptu. O vhodnosti ich užívania by mal však v každom prípade rozhodnúť lekár. Protizápalové lieky nie sú vhodné u pacientov trpiacich na vredovú chorobu žalúdka a dvanástorníka, pri poruchách zrážania krvi alebo závažnejšom ochorení obličiek a pečene. Pre stredne silnú a silnú bolesť sú určené opioidy. Ide o prirodzené, semisyntetické alebo syntetické prípravky, ktorých účinky sú podobné morfínu. Slabé opioidy sú určené pre stredne silnú bolesť.

Sú vyrábané samostatne alebo v kombinácii s inými liekmi ako je paralen alebo kofein, aby sa dosiahol výraznejší analgetický účinok. Potrebný je predpis receptu. Silná a veľmi silná bolesť nádorového i nenádorového pôvodu vyžaduje podávanie silných opioidov. Predpisujú sa na špeciálny opiátový recept. Pri niektorých typoch bolesti ako je napríklad neuropatická, sa podávajú lieky označované ako adjuvanciá. Ide o skupinu liekov, ktorých primárny účinok nie je analgetický , ale ovplyvňujú bolesť inými mechanizmami. Do tejto skupiny sa zaraďujú aj lieky, ktoré ovplyvňujú sprievodné príznaky bolesti ako je depresia a úzkosť a lieky, ktoré tlmia nežiadúce účinky analgetík. Kombináciou neopioidov, opioidov a adjuvancií je možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu bolesti pri minimálnych alebo žiadnych nežiaducich účinkov. Cieľom liečby by však nemalo byť len zmiernenie bolesti, ale i zlepšenie kvality života pacienta, návrat do pracovného a spoločenského života.

Pre pacienta nevhodné kombinácie liekov a dávok môže viesť ku vzniku netolerovateľných nežiaducich účinkov a byť príčinou ešte väčšieho utrpenia ako je samotná bolesť. Liečba by mala byť preto prísne individuálna, zohľadňovať potreby, stav a osobitosti jedinca. Pacient by nemal v procese liečby pasívne postavenie ale mal by spolurozhodovať o výbere liekov a hlavne ich spôsobe podávania. Opioidy je možné podávať rôznymi spôsobmi, každý opioid má však len určitý počet aplikácii. Najoptimálnejšie je stále užívanie tabletiek a kvapiek (perorálne užívanie), ktoré je pre pacienta i príbuzných najpohodlnejšie. Na rýchle zvládnutie bolesti sa lieky podávajú injekčne do svalu, žily, pod kožu, prípadne do konečníka vo forme čípkov. Účinok nastupuje do pár minút, ale trvá kratšiu dobu. Takýto spôsob aplikácie nie je preto vhodný pri stálej bolesti, ktorá vyžaduje pravidelné podávanie lieku.

Pri stálej, chronickej bolesti sú vhodné tabletky s 12 prípadne 24 hodinovým účinkom. V porovnaní s bežnými prípravkami je analgetický účinok plynulý a sprievodné nežiaduce účinky sú menej časté a slabšie. Alternatívou k perorálnemu podávaniu, hlavne u pacientov s poruchami prehĺtania alebo zvracaním, sú transdermálne náplaste. Po nalepení na kožu sa z nich účinná látka (opioid) dostáva cez bohaté krvné zásobenie v koži do krvného obehu. Liek tak nepôsobí lokálne, ale systémovo. Náplasť je technicky upravená tak, aby sa za časovú jednotku uvoľnila konštantná dávka lieku, pričom potrebné množstvo sa uvoľňuje celých 72 príp. 96 hodín. Okrem dĺžky trvania analgetického účinku je veľkou výhodou tohto spôsobu aplikácie, že obchádza tráviaci trakt. Preto i nežiaduce účinky ako je nevoľnosť, zvracania a zápcha sú podstatne miernejšie. Náplaste nie sú vhodné u pacientov s kožnými zmenami (ekzém, kožné zmeny po ožiarení) alebo pri silnom potení, kedy dochádza k odlepovaniu náplaste.

V osobitných prípadoch, napr. pri silných bolestiach spôsobených poškodením nervov, sa analgetikum aplikuje do miešneho kanála. Niektoré analgetiká je možné inhalovať, podávať do nosa alebo pod jazyk. Pri podávaní opioidov, hlavne dlhodobo, sa môžu vyskytnúť niektoré nežiaduce účinky. Väčšinou sú mierne a v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov vymiznú, iné pretrvávajú počas celej liečby. V určitých prípadoch môžu viesť k zhoršeniu stavu pacienta a byť dôvodom prerušenia analgetickej liečby. Dôležité je preto, aby boli včas rozpoznané a liečené. Najčastejšími vedľajšími účinkami liečby opioidov sú zápcha, nevoľnosť, zvracanie ospalosť, svrbenie kože a poruchy močenia. Vo vzácnych prípadoch sa môžu objaviť poruchy dýchania.

Psychická závislosť patrí k najobávanejším sprievodným príznakom a najčastejším dôvodom odmietnutia liečby opioidmi. Pacienti z obavy, že sa stanú závislí na liekoch a nebudú môcť liečbu ukončiť radšej liečbu prerušia resp. užívajú len nízke, málo účinne dávky. Za psychickú závislosť sa považuje užívanie omamnej látky (drogy) za účelom zlepšenia psychického stavu, hlavne nálady. Jedinec podriadi celé svoje správanie jedinému cieľu - získaniu lieku často i nezákonným spôsobom. Nie je schopný regulovať dávky a racionálne posudzovať svoje správanie. Ak sa však opioidy podávajú za účelom zmiernenia bolesti a nie ovplyvnenia psychického stavu, vzniká závislosť zriedkavo. Môže sa vyvinúť u jedincov už predtým užívajúcich nadmerné množstvo iných liekov (lieky na ovplyvnenie úzkosti alebo depresie) príp. alkoholu. Často sa z neznalosti problému považuje za návyk každá potreba zvyšovania dávky opioidu bez ohľadu na jej príčinu.

Dôvodom zvýraznenia bolesti však môže byť zhoršenie základného ochorenia alebo poddávkovanie pacienta. V takomto prípade úprava analgetickej dávky alebo intervalov podávania môže viesť k promptnému ústupu bolesti. Za psychickú závislosť sa často považuje i fyzická závislosť, ktorá sa prejavuje vznikom abstinenčných príznakov pri náhlom vysadení opioidov. Vzniká pri ich dlhodobejšom podávaní, hlavne vo vyšších dávkach. Prevenciou je pomalé znižovanie dávok. Ďalším fenoménov spojeným s podávaním opioidov je tolerancia, ktorá sa prejavuje znižovaním analgetického účinku pri stabilizovanom stave pacienta a nezmenenej dávke. Aby sa bolesť znova zmiernila, je potrebné dávku zvýšiť. Tolerancia sa nevyvíja len na analgetický účinok, ale i iné účinky opioidov ako je nevoľnosť, zvracanie, ospalosť a svrbenie kože. Preto v priebehu niekoľkých  týždňov liečby sa tieto príznaky zmiernia alebo úplne vymiznú.

Koanalgetiká

Na ovlyvnenie špecifických typov bolesti alebo sprievodných príznakov sa podávajú ďalšie lieky, ktoré sa označujú aj ako koanalgetiká alebo adjuvanciá. K najčastejšie užívaným patria: protizáchvatové lieky (antiepileptiká): sú určené pre náhlu, silnú, vystreľujúcu bolesť podmienenú poškodením nervového tkaniva. Lieky sa nesmú vysadiť náhle, ale postupne pre riziko vzniku epileptického záchvatu. antidepresíva: lieky, ktoré sa primárne využívajú v liečbe depresívnych stavov. Sú vhodné skôr pre stálu, pálivú neuropatickú bolesť kortikoidy: lieky zmierňujúce zápal a opuch. Využívajú sa na ovplyvnenie bolesti hlavy pri mozgových nádoroch, pri bolestiach zapríčineným útlakom miechy a nervov, pri bolestivých opuchoch končatín alebo niektorých zápalových ochoreniach. myorelaxanciá – lieky na uvoľnenie zvýšeného svalového napätia, ktoré sa objavuje pri bolesti, napr. v oblasti chrbtového svalstva pri ochoreniach chrbtice alebo brucha.

Nefarmakologické neinvazívne liečebné metódy

Rehabilitácia – masáže, elektroliečba, aplikácia tepla. Akupunktúra je základom čínskej medicíny. Predpokladá sa, že k analgetickému účinku dochádza v dôsledku uvoľňovania endorfínov, ktoré pomáhajú zablokovať prenos bolestivých informácii do vyšších centier nervového systému. Transkutánna elektrická stimulácia nervu (TENS): pri tejto metóde dráždenie nervu elektrickým prúdom cez kožu zablokuje vstup bolestivých vnemov do miechy. Predpokladá sa i uvoľňovanie endorfínov. Psychoterapia vyžíva rôzne psychologické postupy, ktorých cieľom je naučiť pacienta zmierňovať psychické napätie (autorelaxácie), zmeniť jeho negatívne postoje k sebe i okoliu (pozitívne myslenie), racionálne hodnotiť bolesť a ovládať emočné prejavy. Využíva i účinky hypnózy a hudby (muzikoterapia). Aromoterapia využíva aromatické asenciálne oleje na relaxáciu a zmiernenie bolesti.

Invazívne postupy

Nervové blokády – pri nich sa vpravuje vhodná, analgeticky účinná látky do blízkosti príslušného nervu alebo do miešneho kanála, prípadne sa môže nerv priamo deštruovať chemickou látkou (fenol alebo etanol). Neurochirurgické zákroky - v súčasnosti sa preferujú nedeštruktívne stimulačné techniky, pri ktorých sa implantuje neurostimulátor do oblastí dôležitých pre moduláciu bolesti. Alternatívou neurostimulátora je implantácia morfínovej pumpy. Cieľom je ovplyvniť (modulovať) prenos bolestivých informácii do mozgu. V prípade zlyhania vyššie uvedených spôsobov liečby bolesti je možno použiť deštrukčné neurochirurgické metódy, pri ktorých sa prerušujú dráhy vedúce bolestivé podnety v mieche alebo mozgu. Používajú sa viac pri nezvládnuteľnej nádorovej bolesti v pokročilom štádiu ochorenia.

Autor článku: MUDr. Ľubomíra Nemčíková, časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: