Osteoporóza - ako sa pred ňou chrániť?

Osteoporóza - ako sa pred ňou chrániť?
Zdroj: bigstockphoto.com

Osteoporóza je chronické ochorenie, ktoré dlho prebieha bez akýchkoľvek príznakov. Keď sa príznaky prejavia, je osteoporóza v pokročilom štádiu. Došlo už totiž k takej strate kostnej hmoty, že sa kosti ľahko lámu aj bez akéhokoľvek vonkajšieho zásahu.

Najviac sú ohrozené ženy po menopauze. Osteoporóze možno predísť, je však potrebné začať včas. Prevencia by mala začať už pri narodení, ale nikdy nemusí byť neskoro. V nasledujúcich riadkoch nájdete množstvo užitočných rád, ako na to.

Ako sa chrániť?

Hlavné je odstrániť rizikové faktory vedúce k osteoporóze. Ide najmä o fajčenie, nadmerný príjem alkoholu, nízky príjem kalcia a D vitamínu v strave, nedostatočný pohybový režim, užívanie niektorých liekov a zabezpečiť dôslednú liečbu ochorení, ktoré zhoršujú osteoporózu.

Riziko pádov

Najviac zlomenín po pádoch je zaznamenaných v domácom prostredí. Príčinou sú rôzne bariéry v byte, šmykľavé podložky, elektrické šnúry a pod. Nutná je aj dobrá a pevná obuv. Treba venovať pozornosť dobrému zraku, teda nezabúdať si nasadiť vždy okuliare. Pozor tiež na riziko liekov na spanie, predávkovanie liekov na vysoký tlak a pod. Zlomeniny stavcov okrem pádu vznikajú aj po dvíhaní bremien, najmä ak dvíhame v predklone, ale nezriekla aj bez akejkoľvek zjavnej príčiny. Jednoducho, stavec sa stlačí ako špongia pod našou váhou.

Fyzická aktivita

Bolo jednoznačne preukázané, že pravidelné cvičenie v dôsledku napínania svalov ako aj fyzická aktivita, pri ktorej sa kosť zaťažuje (antigravitačný pohyb) má za následok stimuláciu kostnej novotvorby. Pokiaľ sa kosť nezaťažuje, začína sa vápnik strácať. Príkladom môžu byť pacienti pripútaní na lôžko, ktorí už v prvých mesiacoch strácajú veľké množstvo kostnej hmoty.

Ďalším významným momentom pravidelného cvičenia je posilnenie svalového korzetu okolo chrbtice a ostatných kostí, čo v prípade pádu môže ochrániť kosť pred zlomeninou. Nemenej významnou skutočnosťou je aj fakt, že cvičiaci pacienti majú aj lepšiu koordináciu pohybov a menej často padajú.

Príjem vápnika

Primeraný príjem vápnika je základnou podmienkou prevencie (dosiahnutie ideálnej kostnej hmoty v mladosti) a liečby osteoporózy (spomalenie kostných strát po prechode a najmä vo vyššom veku).  Ideálne je zabezpečiť požadované množstvo vápnika v strave. V bežnej strave bez mliečnych výrobkov máme denne približne 400 až 500mg vápnika. Preto sa nevyhýbajte mliečnym výrobkom, ktoré sú výdatným zdrojom vápnika. Mlieko alebo jogurt obsahujú okolo 1200mg vápnika v jednom litri,  tvrdý syr podľa druhu od 500 do 1200 mg vápnika v 100g syra. V prípade, že nedokážete prijať odporúčané množstvo kalcia v strave (neznášanlivosť mliečnych výrobkov alebo vysoké hodnoty tukov v krvi a pod.) je vhodné doplniť vápnik pomocou vápnikových prípravkov.

Vápnik v tabletkách

Pacient by mal v prvom rade aspoň približne zistiť koľko miligramov kalcia obsahuje jeho denná strava. Potom by mal stravu upraviť alebo vypočítaný rozdiel do celkovej doporučenej dávky doplniť v kalciových alebo kombinovaných tabletkách. Pri výbere preparátu je vhodné sa poradiť so svojim lekárom. Vzhľadom na potrebu dlhodobej liečby je veľmi dôležité, aby forma preparátu (tabletky, prášok či šumivá forma kalcia pod.) a jeho chuť vyhovovali pacientovi. Liečba kalciom v doporučených dávkach sa považuje za bezpečnú, vždy je však potrebné brať do úvahy aj kontraindikácie (obličkové kamene, vysoká hladina kalcia v krvi a iné). Pred nasadením dlhodobej liečby kalciom a pri pátraní po príčine osteoporózy je preto potrebné vyšetriť jeho hladinu v krvi a v zbieranom moči za 24 hodín. V niektorých prípadoch, podľa zváženia lekára, sú vhodné aj pravidelné kontroly týchto hladín pri liečbe.

Význam vitamínu D

Dostatočný príjem vitamínu D je zabezpečený v pestrej, na mliečne výrobky a ryby bohatej strave a tiež primeraným slnením (väčšinou postačuje asi 20 minút denne). Podávanie vitamínu D v tabletkách alebo kvapkách je vhodné vtedy, ak je možné predpokladať alebo dokázať jeho nedostatok. Ide hlavne o starších ľudí, predovšetkým v zimných mesiacoch a s nevhodným zložením stravy. Tu je potrebné zabezpečiť jeho substitúciu. Denná potreba vitamínu D je asi 400 až 800 jednotiek (t.j.10 –20ug). U pacientov, kde nie je zaručené pravidelné denné užívanie, je možné podávať nárazovo vysoké dávky vitamínu D (300 000 IU) najmä v zimných mesiacoch. Pri liečbe D vitamínom v odporúčaných dávkach nie je nutné sa obávať žiadnych vedľajších účinkov. Len u pacientov s obličkovými kameňmi a s nadmerným vylučovaním vápnika obličkami je potrebné po porade s lekárom zvoliť individuálny prístup. Aktívne formy vitamínu D kalcitriol a alfakalcidiol sú indikované v liečbe pacientov so zníženými obličkovými funkciami. V tejto skupine pacientov priaznivo ovplyvňujú vstrebávanie kalcia a kostný metabolizmus. Niektoré klinické štúdie preukázali aj ich efekt na redukciu rizika zlomenín.

Špeciálna liečba

Okrem kalcia a D vitamínu je často potrebné pristúpiť aj k intenzívnejšej liečbe. Táto tzv. antiporotická liečba je indikovaná pre osoby s denzitometricky verifikovanou osteporózou a/alebo u pacientov s prekonanou osteoporotickou zlomeninou po neadekvátne malej traume. Dnes máme k dispozícii pomerne veľké množstvo viacerých preparátov, ktoré majú v klinických štúdiách potvrdený priaznivý efekt na redukciu zlomenín.

Pri správnom a dostatočne dlhom užívaní sa dá predpokladať, že tieto lieky znižujú riziko zlomeniny približne o 50 percent. Prvým krokom je rozhodnúť na základe nameranej hustoty kosti, rizikový profil pacienta, t.j. koľko rizikových faktorov pre zlomeninu pacient už má prítomných, a niekedy aj laboratórnych vyšetrení, či vystačíme s liečbou kalciom a D vitamínom, alebo bude potrebné nasadiť špeciálnu antiporotickú terapiu.

Antiporotická liečba je dlhodobá (mala by trvať minimálne 3 roky) a u niektorých pacientov môže mať aj isté riziká, preto je potrebné k jej výberu pristupovať veľmi zodpovedne a vysoko individuálne. Ak pacientovi liečba nebude „sedieť“, je ilúzia si myslieť, že bude brať lieky pravidelne a niekoľko rokov. Liečbu osteoporózy navrhuje a sleduje lekár špecialista: reumatológ, ortopéd, endokrinológ a internista.

Lieky na osteoporózu

Dnes používame na liečbu osteoporózy preparáty u ktorých veľké klinické štúdie dokázali, že  významne redukujú riziko zlomenín. Ide o nasledovné lieky: alendronát, rizedronát, ibandronát, raloxifen, stroncium ranelát, kalcitonín a parathormón.

Hormonálna liečba

Donedávna sa uvedené lieky predpisovali nielen na liečbu ale aj na prevenciu osteoporózy. Boli to vlastne okrem kalcia a D vitamínu jediné preparáty, ktoré sme mali aj na prevenciu osteoporózy. Dnes s ohľadom na výsledky niektorých klinických štúdií, v ktorých sa zistil vyšší výskyt srdcovo-cievnych a mozgových príhod a karcinómu prsníka, je táto liečba indikovaná len na potlačenie klimakterických ťažkostí pacientky. Priaznivý vplyv liečby na kosť v zmysle zníženia rizika zlomenín je síce v týchto štúdiách jednoznačne preukázaný, avšak „len kvôli“ osteoporóze by sa liečba nasadzovať nemala. Pokiaľ však pacientka liečbu už užíva na klimakterické ťažkosti, považujeme ju spravidla za dostatočne efektívnu aj na redukciu zlomenín.

Kalcitonín

Je to hormón vylučovaný zvláštnymi bunkami štítnej žľazy, ktorý je zodpovedný za reguláciu hladiny vápnika v krvi. Brzdí odbúravanie kalcia z kostí a znižuje riziko zlomenín stavcov. Dnes je indikovaný najmä u pacientov po zlomenine stavca a u denzitometricky dokázanej osteoporózy vtedy, ak sú kontraindikované bisfosfonáty a raloxifén. Ide o liek, ktorý nemá závažnejšie nežiaduce účinky a má dobrý analgetický efekt. Podáva sa vo forme nosového spreja 1-krát denne.

Raloxifén

Raloxifén je predstaviteľom skupiny tzv. selektívnych modulátorov estrogénových receptorov. Je to nehormonálny prípravok, ktorý ovplyvňuje (moduluje) estrogénové receptory. Má preukázaný vplyv na zníženie rizika zlomenín stavcov. Navyše svojím antiestrogénnym účinkom na prsník znižuje riziko rakoviny prsníka. Z nežiaducich účinkov k najzávažnejším patrí zvýšené riziko trombóz a následnej embólie. Toto riziko je obdobné ako u liečby estrogénmi. K nezávažným, ale nepríjemným nežiaducim účinkom patrí zhoršenie klimakterického syndrómu a môže vyvolávať kŕče v lýtkach. Užíva sa jedenkrát denne, nezávisle na jedle.

Bisfosfonáty

Patria medzi najúčinnejšie a najčastejšie používané liečebné prípravky v liečbe osteoporózy. U nás sa používajú nasledovné prípravky zo skupiny bisfosfonátov: alendronát, rizedronát a ibandronát. Tieto lieky výrazne brzdia kostné odbúravanie. Ich účinnosť na redukciu osteoporotických zlomenín chrbtice, ale aj dlhých kostí bola preukázaná viacerými klinickými štúdiami s veľkým počtom pacientov. Nežiaduce účinky sú pri správnom výbere pacienta veľmi zriedkavé a v klinických štúdiách bol ich výskyt porovnateľný s placebovou skupinou.

Bisfosfonáty sú nevhodné u pacientov s poruchami prehĺtania a s nedostatočnou funkciou zvierača medzi pažerákom a žalúdkom. Preto sa pred ich nasadením informujeme napr. o pálení záhy a iných príznakoch, ktoré by svedčili o nedostatočne fungujúcom pažerákovom zvierači. U týchto pacientov by mohli pri vniknutí obsahu žalúdka do pažeráka podráždiť jeho stenu. Je preto nutné dodržiavať správny spôsob dávkovania.

Liek sa užíva vo vertikálnej polohe (v sede, stoji) a najmenej 30–60 minút po užití si pacient nemá ľahnúť, ale ani sa výraznejšie nepredkláňať (napr. zaviazať si šnúrky a pod.), aby sa obsah žalúdka aj s liekom nevytlačil do pažeráka. Liek sa musí prehĺtať celý a zapiť len čistou vodou. Isté rozdiely v skupine bisfosfonátov sú v ich užívaní. Kým alendronát a rizedronát sa užívajú jedenkrát týždenne (sú však k dispozícii aj denné formy), ibandronát sa užíva len jedenkrát za mesiac. V krátkej budúcnosti príde na náš trh aj ibandronát v injekčnej forme. Bude vyhradený pre pacientov, ktorí z nejakých dôvodov netolerujú liečbu v tabletách. Do žily sa bude podávať raz za 3 mesiace.

Stroncium ranelát

Ide o preparát s odlišným mechanizmom účinku. Na rozdiel od ostatných doposiaľ menovaných liekov, ktoré brzdia odbúravanie kosti, stroncium ranelát okrem blokovania odbúravania kosti navyše stimuluje aj kostnú novotvorbu. V klinických štúdiách redukoval riziko zlomenín chrbtice a periférnych kostí. K nežiaducim účinkom patrí mierne vyšší výskyt tromboembolickej choroby a vyšší výskyt hnačiek, nevoľnosti, bolestí hlavy, ktoré sú mierneho stupňa a spravidla len v úvode liečby. U časti pacientov sa preukázal aj priaznivý vplyv liečby na bolesti chrbta.

Teriparatid (parathormón)

Výrazne stimuluje novotvorbu kosti, ktorá potom prevažuje nad odbúravaním kosti. V klinickej štúdii u postmenopauzálnych žien sa dokázalo zníženie rizika zlomenín stavcov a zlomenín periférnych kostí. Liek je dobre tolerovaný a má aj priaznivý vplyv na bolesti chrbta. Liečba teriparatidom sa vzhľadom na finančnú náročnosť rezervuje pre pacientky s mnohopočetnými zlomeninami chrbtice a s nízkou kostnou hustotou, resp. pri zlyhaní predchádzajúcej antiresorpčnej liečby. Musí byť schválená revíznym lekárom a môže byť predpísaná iba vo vybraných osteocentrách.

Preparát sa musí pichať každý deň pod kožu (podobne ako inzulín) počas 18 mesiacov. Na jeho podávanie sa používa špeciálne pero pobobné tomu, ktoré používajú pacienti s cukrovkou.

Úskalia liečby Jeden z hlavných problémov pri liečbe akéhokoľvek chronického ochorenia je dodržiavanie liečby a disciplína pacientov. Štatistiky udávajú, že približne polovica pacientov nedodržiava dlhodobú liečbu a asi 20 percent si ani nevyberie predpísaný liek z lekárne. Adherencia je pojem, ktorý vypovedá o dodržiavaní liečby. Hodnotí fakt ako pravidelne pacient berie lieky, či ich občas nevynechá a ako dlho zotrvá pri liečbe.

Nedostatočná adherencia sa týka mnohých chronických ochorení. Problémom sú predovšetkým ochorenia, pri ktorých pacienta nič nebolí, napr. vysoká hladina cholesterolu v krvi, cukrovka, vysoký tlak, epilepsia a pod. Osteoporóza žiaľ nie je výnimkou. Bolo preukázané, že pravdepodobnosť dlhodobého zotrvania na liečbe časom výrazne klesá. Podľa niektorých sledovaní pri liečbe denným alendronátom sa zistilo, že po roku užíva liek približne tretina pacientov. Táto nedostatočná adherencia ohrozuje výsledky liečby a riziko zlomeniny môže byť až o 33 percent vyššie v porovnaní s pacientmi, ktorí dodržiavajú liečebný režim.

Príčin slabej adherencie je viacero:

  • nedostatočné presvedčenie pacientov o vysokom riziku zlomeniny,
  • strach z nežiaducich účinkov dlhodobej liečby, zložitosť a nepohodlnosť dávkovacích režimov,
  • spôsob dávkovania (nalačno, vzpriamená poloha, hladovanie po užití dávky a pod.).

Adherencia sa výrazne zlepšila po zmene z dennej formy bisfosfonátov na týždennú, ale stále ostáva nízka okolo 50 percent. Podľa viacerých prieskumov ženy preferujú menej časté dávkovanie, napr. raz mesačne, čo by mohlo byť prínosom pre zlepšenie adherencie v budúcnosti. U chronických ochorení totiž platí, že dobre je liečený len ten pacient, ktorý liečbu skutočne užíva.

Záver

Záverom je potrebné povedať, že výber liečby musí byť vysoko individuálny. Liečbu nasadzujeme až po zohľadnení všetkých možných rizík a prínosov daného lieku pre konkrétneho pacienta. Toleranciu a bezpečnosť liečby je potrebné pravidelne sledovať najmä v jej úvode. Pri hodnotení efektivity liečby sa opierame o výsledky kontrolných meraní hustoty kosti alebo laboratórnych vyšetrení. Len pri správne indikovanej a dobre monitorovanej liečbe je možné očakávať zníženie rizika zlomenín.

Autor článku: MUDr. Zdenko Killinger, PhD., časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: