Postup zdravotných poisťovní, že poistenec hradí priamo u lekára zdravotnú starostlivosť a až následne mu ju preplatia, nie je v súlade so zákonom. Zdravotné poisťovne (ZP) takýmto spôsobom kompenzujú skutočnosť, že neuzatvorili dostatočný počet zmlúv s poskytovateľmi a nezabezpečili tak pre svojich poistencov zdravotnú starostlivosť. Na tieto fakty upozorňuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).
Poistenci nemajú u nezmluvného lekára platiť, ak ide o neodkladnú, teda akútnu zdravotnú starostlivosť (ZS). Lekár je povinný ju poskytnúť a zdravotná poisťovňa uhradiť, a to aj v prípade, že by nemal podpísanú zmluvu s touto zdravotnou poisťovňou. Skutočnosť, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná ZP poistenca najneskôr do 24 hodín.
Ďalej ak ide o odkladnú ZS, čo posúdi lekár; aj na základe vyjadrenia ZP - musí poistenec vopred požiadať zdravotnú poisťovňu o príspevok, to znamená či mu ju uhradí. Ak ZP nesúhlasí, musí mu dať informáciu o inom lekárovi, s ktorým má zmluvu a ktorý mu zdravotnú starostlivosť poskytne.
V prípade akýchkoľvek problémov by sa mali poistenci obrátiť na svoju ZP a promptne ju žiadať o zabezpečenie ZS. Ak by im nebolo vyhovené, mali by sa obrátiť na ÚDZS.
ÚDZS môže preveriť, či lekár prípadne ZP správne vyhodnotili zdravotný stav pacienta a správne posúdili neodkladnú a odkladnú ZS, prípadne či ZP si plní svoje povinnosti zo zákona a zabezpečila zdravotnú starostlivosť a manažment poistencov.
V prípade platieb poistenci by sťažnosť mali adresovať na vydavateľa povolenia t. j. samosprávny kraj alebo MZ SR.
Každá ZP musí uzatvoriť zmluvy minimálne s toľkými poskytovateľmi, aby splnila podmienku minimálnej siete a zabezpečila efektívne dostupnú, plynulú, sústavnú a odbornú zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na počet obyvateľov príslušného územia, chorobnosť a úmrtnosť obyvateľov príslušného územia, migráciu cudzincov a osôb bez štátnej príslušnosti na príslušnom území, bezpečnosť štátu.
Nové zdravotné poisťovne - Union zdravotná poisťovňa, a. s., Európska zdravotná poisťovňa, a. s. boli povinné naplniť minimálnu sieť k 1. januáru 2007.
ÚDZS vykonáva do konca januára kontinuálny dohľad nad stavom uzatvárania zmluvných vzťahov poskytovateľov a Union zdravotnej poisťovne a Európskej zdravotnej poisťovne. ÚDZS preveruje, či zdravotné poisťovne odhadli dostatočný časový priestor pre rokovanie o zmluvách, či expedovali dostatočný počet zmlúv a pod.
Pokiaľ by sa potvrdilo, že ZP povinnosť nesplnili, ÚDZS môže uložiť sankciu - pokutu do päť miliónov až zrušenie povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia.
Nesplnenie kritérií minimálnej siete čo i len v jednom odbore je závažný nedostatok, ktorý môže byť dôvodom na zrušenie povolenia zdravotnej poisťovni.
Predseda úradu Ján Gajdoš súčasne vyzval ostatné zdravotné poisťovne, aby zabezpečili dostatočný časový priestor pre rokovania o nových zmluvách od 1. apríla 2007. Následne ÚDZS vykoná dohľad aj v týchto zdravotných poisťovniach.
Informáciu TASR poskytla hovorkyňa ÚDZS Radoslava Miklášová.
Autor článku: TASR