Hodnotenie nemocníc poisťovňou DÔVERA

Po intenzívnych prácach a odborných diskusiách najväčšia súkromná zdravotná poisťovňa DÔVERA zverejňuje hodnotenie zmluvných nemocníc. Vychádza z dát za rok 2007 a z objektívnej transparentnej metodiky. Považuje to za povinnosť voči poistencom. „Chceme dokázať, že zdravotná poisťovňa vie priniesť pridanú hodnotu občanom. Začíname tradíciu zverejňovania hodnotenia nemocníc. Sprístupňujeme informácie, ktoré poistenci môžu využiť na lepšie rozhodovanie o svojom zdraví. Hodnotenie využijeme na nákup kvalitnejšej a efektívnejšej zdravotnej starostlivosti,“ povedal generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne DÔVERA Martin Šimun.

O hodnotení poisťovňa rokovala so zástupcami Asociácie nemocníc Slovenska a s desiatkami riaditeľov nemocníc. Predstavila ju Asociácii na ochranu práv pacientov, ktorá jej vyslovila podporu. Inšpiráciu čerpala aj zo zahraničných skúseností. Sprístupnenie informácií a tlak na súťaž nemocníc môže skvalitniť celé zdravotníctvo.

Metodika mapuje štyri základné oblasti, a to dostupnosť zdravotnej starostlivosti, personálne vybavenie nemocnice, jej materiálno-technické vybavenie a parametre efektivity a kvality. Do parametrov patrí náročnosť diagnóz (tzv. case mix), prieskum spokojnosti pacientov, komplexnosť oddelení a poskytovanej starostlivosti a celková úroveň starostlivosti. Nemocnice a zariadenia sa neporovnávali všetky navzájom, ale v štyroch kategóriách – fakultné nemocnice, všeobecné nemocnice, ostatné zariadenia a špecializované zariadenia. Výsledkom hodnotenia dostupných údajov je výsledný koeficient. Fakultné a všeobecné nemocnice dostali okrem neho aj hviezdičky – od jednej po päť. Maximálny počet hviezdičiek nezískala ani jedna nemocnica, štyri hviezdičky si zaslúžili štyri všeobecné nemocnice a jedna fakultná.

Výsledky hodnotenia pretaví zdravotná poisťovňa do zmlúv s nemocnicami od júla 2008. Poistenci tak dostanú za peniaze, ktoré odvádzajú na zdravotné poistenie alebo ktoré za nich odvádza štát z vybraných daní, vyššiu kvalitu. V týchto dňoch poslala zdravotná poisťovňa oznámenie o ukončení zmluvy 32 nemocniciam, nie všetky však napokon bez zmluvy zostanú. „Už dnes však môžeme povedať, že od júla neplánujeme uzavrieť zmluvy na plánované hospitalizácie s nemocnicami Medzilaborce, Nová Baňa, Hnúšťa, Púchov, Modra, pretože z výsledkov hodnotenia sa obávame o nedostatočné poskytnutie starostlivosti našim poistencom,“ vyhlásil riaditeľ úseku nákupu zdravotnej starostlivosti Miroslav Žilinek. V ďalších zariadeniach ešte prebiehajú revízne kontroly, zdravotná poisťovňa ich vyhodnotí a bude s nemocnicami rokovať. O výsledkoch rokovaní bude včas informovať.

Poistenci, ktorí využívajú služby dotknutých nemocníc, sa nemusia ničoho obávať, práve naopak. Do konca júna sa nič nemení, zmluvy sú platné. Aj po ich vypršaní môžu naďalej chodiť k svojmu ambulantnému lekárovi, ktorý má ambulanciu v nemocnici. Takisto ich nemocnica ošetrí a zdravotná poisťovňa im uhradí starostlivosť v prípade akútneho stavu (napríklad pôrod, infarkt, zlomenina). Pri plánovaných zákrokoch dostanú poistenci od júla k dispozícii kvalitnejších lekárov a zariadenia. „Tento rok zvyšujeme prílev financií na starostlivosť o zdravie našich poistencov na 12,3 mld. Sk. Od júla za ne nakúpime poistencom vyššiu hodnotu. Zabezpečíme im totiž liečbu v kvalitnejších a efektívnejších nemocniciach a zariadeniach a zvýšime pre nich dostupnosť iných foriem starostlivosti, napríklad ambulantnej,“ dodal M. Šimun.

Bližšie k hodnoteniu

Na základe čoho hodnotíme?
dáta od nemocníc za rok 2007, prieskum spokojnosti pacientov, ZZP

Koho hodnotíme?
Zariadenia porovnávame navzájom v týchto skupinách:

a) fakultné nemocnice
b) všeobecné nemocnice
c) špecializované ústavy, detské fakultné nemocnice, psychiatrické nemocnice a liečebne
d) ostatné zariadenia

Čo všetko hodnotíme?
Štyri základné oblasti a ich váhy:

a) parametre kvality a efektivity (50%)
b) dostupnosť (20%)
c) personálne vybavenie (20%)
d) materiálno-technické podmienky (10%)

• Dostupnosť = akú dôležitosť má nemocnica v regióne (berie sa do úvahy počet obyvateľov v regióne, jeho veľkosť a členitosť)
• Parametre kvality a efektivity = akú starostlivosť a s akými výsledkami nemocnica poskytuje
• Personálne a materiálno-technické vybavenie = v akých podmienkach nemocnica poskytuje starostlivosť

Čo presne rozumieme pod parametrami kvality a efektivity?
Parametre kvality a efektivity sa skladajú z:

1. case mixu (35 %) =  štruktúra a náročnosť diagnóz, ktoré nemocnica lieči
2. spokojnosti (20 %) = výsledky prieskumu spokojnosti pacientov
3. komplexnosti (10 %) = škála oddelení, ktoré nemocnica má, 3 skupiny: nemajú ani základnú škálu (interné, detské, gynekologické a pôrodnícke, novorodenecké, chirurgické a oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny), majú základnú škálu (prípadne aj ďalšie nadväzujúce), majú širokú škálu (vrátane špecializovaných oddelení a kliník)
4. úrovne starostlivosti (35 %) (odlišné váhy pri chirurgických a nechirurgických odboroch): spádovosť, točivosť, rehospitalizácie, prijaté a odchádzajúce prekládky, operovanosť, plánovanosť

O čom všetkom vypovedá úroveň starostlivosti?

• Spádovosť (čím vyššia, tým lepšie) –  koľko poistencov z iných regiónov (samosprávnych krajov) chodí do nemocnice
• Rehospitalizácie (čím nižšie, tým lepšie) – opakované hospitalizácie do 28 dní po hospitalizácii
• Prijaté preklady pacientov(čím vyššie, tým lepšie) – hospitalizácie prijaté z inej nemocnice (napr. preto, že predchádzajúca nemocnica nedokázala pacienta vyliečiť)
• Odchádzajúce preklady pacientov (čím nižšie, tým lepšie) – presun hospitalizovaných pacientov do inej nemocnice (napr. preto, že nemocnica nedokázala pacienta vyliečiť)
• Operovanosť (čím vyššie, tým lepšie) – podiel operácií na celkovom počte hospitalizácií, ukazovateľ efektivity na chirurgických oddeleniach
• Plánovanosť (čím vyššia, tým lepšie) – chodia do nemocnice len akútne prípady alebo si ju pacienti sami vyberajú aj na plánovanú odkladnú zdravotnú starostlivosť
• Točivosť (čím nižšia, tým lepšie) –  pacient dostane komplexnú starostlivosť na jednom oddelení alebo musí prejsť viacerými počas jednej súvislej hospitalizácie

Výsledný koeficient v tabuľkách:

• Zohľadňuje výsledky všetkých hodnotených parametrov: dostupnosť, personálne vybavenie, materiálno-technické vybavenie a parametre efektivity a kvality
• Vznikol porovnaním konkrétnych hodnôt všetkých hodnotených nemocníc navzájom
• Čím vyšší koeficient, tým lepšie
• Koeficient nevyjadruje percentá ani konkrétne hodnoty, nakoľko súčasťou hodnotených parametrov sú rôzne veličiny
• Teoreticky je možné, aby pri použitej metodológii dosiahla nemocnica koeficient 0,5 až 2, pričom 0,5 znamená, že nemocnica nie je schopná poskytovať žiadnu zdravotnú starostlivosť a 2 znamená, že poskytuje špičkovú zdravotnú starostlivosť a je efektívna

Hlavné závery z hodnotenia:

• kľúčové je poradie
• výsledný koeficient hodnotí kvalitu a efektivitu nemocnice
• číslo samo o sebe nič nehovorí (nevyjadruje napríklad percentá), treba ho porovnávať v skupine vo vzťahu k ostatným zariadeniam
• nie všetky fakultné nemocnice dosiahli výsledky, ktoré ich nominujú do tejto skupiny
• relatívne výrazná skupina všeobecných nemocníc má otáznu efektivitu (nemusia byť zásadne nekvalitné, no je otázne, či vzhľadom na to, koľko poistencov a aké územie obhospodarujú a akú  starostlivosť poskytujú, sú efektívne)
• medzi všeobecnými nemocnicami sú rozdiely, no nie extrémne

• dá sa rozpoznať relatívne veľká skupina všeobecných nemocníc s otáznou kvalitou a efektivitou (hlavne nemocnice 1 hviezdička)

 Fakultné nemocnice

Špecializované zdravotnícke zariadenia

Všeobecné nemocnice

 Ostatné zdravotnícke zariadenia

Autor článku: ZP DÔVERA