Galukóm - zelený zákal

Galukóm - zelený zákal
Zdroj: bigstockphoto.com

Keďže je o tomto ochorení popísané množstvo údajov na mnohých internetových stránkach, budú zaujímavosti o tomto očnom ochorení prezentované formou najčastejších otázok pacientov a odpovedí.

Čo je to glaukóm?

Glaukóm je závažné ochorenie oka. Dochádza k nezvratnému poškodeniu zrakového nervu s následkom poškodenia zrakových funkcii a neskôr (bez adekvátnej liečby) aj k nezvratnej strate zraku.

Je pri glaukóme poškodené iba oko?

Glaukóm má aj celkové prejavy – zmeny v mozgovom tkanive (v bazálnych gangliách mozgu), zmeny na EKG zázname činnosti srdca. Podľa najnovších výskumov začína byť glaukomatózne ochorenie chápané ako neurodegeneratívne ochorenie.

V čom spočíva nebezpečie glaukómu?

Glaukóm je druhou najčastejšou príčinou slepoty vo vyspelých krajinách sveta. (Najčastejšou príčinou straty zraku je vekom podmienená degenerácia žltej škvrny). Pri glaukóme dochádza k nezvratnému poškodeniu buniek sietnice a to tak, že najskôr sa poškodia výbežky (axóny) týchto sietnicových (gangliových) buniek a neskôr odumierajú aj samotné gangliové bunky oka. Postupne ako odumierajú tieto bunky sa zhoršujú zrakové funkcie – zraková ostrosť, farbocit, kontrastné videnie, periférne videnie. Je potrebné si uvedomiť, že neliečený glaukóm môže viesť behom 5-15 rokov viesť k nezvratnému poškodeniu zrakového nervu s následkom ireverzibilnej (nezvratnej) straty zraku!

Čo spôsobuje odumieranie gangliových buniek?

Základným faktorom je zvýšený vnútroočný tlak. Podobne ako vo futbalovej lopte  aj v oku musí byť určitý tlak. Tlak udržiava tvar oka, zabezpečuje prietok krvi a rôzne iné funkcie. Ak je lopta prefúkaná, hrozí, že sa pri používaní poškodí. Naopak ak je nedofúkaná, nemá požadovaný tvar a nemôže plniť svoju funkciu. Obdobne je to aj s vnútroočným tlakom oka. Iba fyziologický vnútroočný tlak umožňuje správnu funkciu oka. Nadmerný očný tlak poškodzuje očné štruktúry, najmä zrakový nerv. Veľmi nízky vnútroočný tlak má tendenciu k zápalom oka a k ďalšiemu poškodeniu. Štatisticky je hodnota vnútroočného tlaku v rozmedzí 10-20 torr. Tak ako organizmus každého z nás je jedinečný tak aj oko každého z nás je rôzne citlivé na daný vnútroočný tlak. O tom ako je oko citlivé na daný vnútroočný tlak do určitej miery rozhodujú rizikové faktory.

Aké sú rizikové faktory pri glaukóme

  1. Základným faktorom je vnútroočný tlak. Vnútroočný tlak sa meria očným tonometrom. Pri niektorých ochoreniach (napr. ochorenie očí pri poškodení štítnej žľazy – tzv. Endokrinná orbitopatia, iné ochorenia očnice, respektíve niektoré mozgové ochorenia) je potrebné hodnotiť aj vnútroočnicový tlak. Ten je možné hodnotiť pomocou oftalmodynamometra.
  2. Druhým najdôležitejším rizikovým faktorom je prekrvenie zrakového nervu. Prekrvenie zrakového nervu môže spoľahlivo hodnotiť len pomocou farebnej dopplerovskej ultrasonografie. Zmeny prekrvenia zrakového nervu sú ovplyvnené najmä kolísavým krvným tlakom, hypertenziou, ale tiež sklonom ku hypotenzii, prítomnosťou cukrovky. Typicky rizikovou skupinou (pokiaľ sú aj iné patologické známky) sú ľudia so sklonom k vazospazmu – ľudia ktorí majú často studené končeky prstov na rukách a na nohách a meteosenzitívni ľudia.
  3. Rodinná záťaž – vzhľadom ku genetickému podkladu glaukómu majú vyššie riziko glaukomatózneho poškodenia ľudia, u ktorých sa už v rodine glaukomatózne ochorenie vyskytlo.
  4. Vek človeka. Aj keď sa glaukóm môže vyskytovať už od novorodeneckého veku, väčšinou sa vyskytuje u ľudí nad 40 rokov života. Z toho dôvodu sú potrebné preventívne prehliadky u očného lekára najmä u ľudí nad 40 rokov.
  5. Medzi ďalšie faktory patria rasa, pohlavie, optická chyba (ďalekozraké oko (+ dioptrie do diaľky) má väčšie riziko glaukomatózneho poškodenia s uzatvoreným uhlom, u krátkozrakého oka (- dioptrie) sa častejšie stretneme s glaukómom s otvoreným uhlom a s pigmentovým glaukómom) a lieky, ktoré pacient užíva – napríklad kortikoidné látky (pri astme, pri niektorých ochoreniach), chemoterapia, alebo rádioterapia.

 Ako sa prejavuje glaukóm?

Glaukóm sa vyskytuje v 2 základných formách (rozdelenie je výrazne zjednodušené pre ľahšie pochopenie problematiky glaukómu):

  • Akútny – záchvatovitý typ glaukómu: človek nemá žiadne obtiaže, ani bolesti. V prípade záchvatu, vyprovokovaného kombináciou dlhšieho pobytu v tme, požitia väčšieho množstva tekutiny behom krátkej doby a výrazným stresom prudko stúpne vnútroočný tlak z fyziologickej hodnoty 14-20 torr. na 40-60 torr, poprípade viac. Pacient vidí rozmazano, keď sa pozerá na bodové svetlo, vidí okolo neho svetelný prstenec (tzv. irizácia) a pri opatrnom pohmate oka zistí, že oko je veľmi tvrdé oproti druhému oku. Takto výrazné zvýšenie vnútroočného tlaku spôsobí ukrutnú bolesť v oku a v danej polovici tváre, nezriedka spojenú s nevoľnosťou a vracaním. Preto niekedy sa pacient mylne domnieva, že má migrénu, ktorá po 1-2 dňoch po analgetikách ustúpi. Samozrejme iba málokedy je „migrenózna“ bolesť hlavy podmienená týmto typom glaukómu. Napriek tomu je potrebné, ak má niekto dlhodobo „migrény“ aby podrobil vyšetreniu u očného lekára.
  • Nezáchvatovitý typ – najčastejšie tzv. glaukóm s otvoreným uhlom. Ten je veľmi zákerný v tom, že človek nepociťuje žiadnu bolesť, ani vizuálne poruchy. Častými obtiažami ešte pred vypuknutím zrakových obtiaží, respektíve diagnostiky glaukómu sú občasné tlaky v očiach, zvýšená únava očí, slzenie a častejšia potreba zmeny okuliarovej korekcie. Jedinou možnosťou je preventívne vyšetrenie u svojho očného lekára. Bez kontinuálnej liečby sa začínajú poškodzovať jednotlivé zrakové funkcie ako kontrastné videnie, farbocit - porucha farbocitu sa prejavuje najskôr v modro-žlto/zelenom spektre a predchádza poškodenie v zornom poli až o 5 rokov). Tieto zmeny sú síce veľmi senzitívne ale vyskytujú sa aj pri iných ochoreniach oka a zrakového nervu. Neskôr (bez adekvátnej liečby) dochádza k zmenám v zornom poli človeka. Tieto zmeny sa diagnostikujú perimetrickým prístrojom. Záverom môže dôjsť k postupnému zhoršovania zrakovej ostrosti (t.j. pacient začína vidieť horšie bez možnosti okuliarovej korekcie).

Okrem toho sa môžeme stretnúť ďalšími približne 30 druhmi glaukomatózneho poškodenia.

Ako sa diagnostikuje glaukóm?

Medzi základné vyšetrenia pri podozrení na glaukóm u očného špecialistu patria:

  • zmeranie vnútroočného tlaku očným tonometrom (kontaktná x nekontaktná metóda)
  • vyšetrenie očného pozadia so zameraním na zrakový nerv
  • zhodnotenie zorného poľa. Vyšetrenie zorného poľa sa realizuje pomocou prístroja perimeter. Ten môže byť kinetický - mimoriadne dôležitý pri hodnotení poškodenia tzv. magnocelulárnych gangliových buniek oka, alebo statický perimeter, potrebný pre presné zhodnotenie funkčnosti tzv. parvocelulárnych gangliových buniek. Je niekoľko možností statického vyšetrenia: SAP (statická perimetria stimulov na bielom pozadí), SWAP (krátkovlnná automatická perimetria s využitím modrého svetelného podnetu na žltom pozadí.), FDP (Frequency-doubling technology perimetry), HPRP (High-pass resolution perimetry), FP (Flicker perimetry).

Medzi ďalšie vyšetrenia v špecializovaných očných ambulanciách patria:

  • Farbocit – vyšetrenie farebnými tabuľkami, prístrojovou technikou.
  • Kontrastné vyšetrenie – špeciálnou prístrojovou technikou.
  • Farebná dopplerovská ultrasonografia – jediná metodika, ktoré umožní bezbolestne a relevantne zhodnotiť hemodynamické faktory (prekrvenie ) zrakového nervu.
  • V prípade niektorých ochorení (napr. endokrinná orbitopatia pri poškodení štítnej žľazy, iné ochorenia očnice, niektoré mozgové ochorenia) Oftalmodynamometrické vyšetrenie. Týmto vyšetrením sa hodnotí vnútroočnicový tlak a nepriamo vnútrolebečný tlak. Výhradne oftalmodynamometrické vyšetrenie nám umožní pri vyššie uvedených chorobách exaktne zhodnotiť potrebu liečby vnútroočného tlaku.
  • Elektrofyziologické vyšetrenie:  elektroretinografia (oscilačné potenciály, PERG)
  • Vyšetrenia s morfologickou analýzou zrakového nervu.

Medzi špičkové a v poslednej dobe nenahraditeľné vyšetrenia patria vyšetrovacie metódy, ktoré mimoriadne presne hodnotia morfologické zmeny v zrakovom nerve a vo vrstvách sietnice. V súčasnosti je základnou požiadavkou diagnostiky glaukómu detekovať zmeny na mikroskopickej úrovni. To znamená zistiť možný vznik glaukómu, kým ešte nie sú vizuálne straty. To umožňujú vyšetrovacie prístroje:

  • Digitálna fotoanalýza zrakového nervu (vrátane vyšetrenia v bezčervenom svetle a stereoskopických snímkov digitálnych, resp. foto)
  • HRT - I.-II-III. = Heidelberg retina tomograf:
    • zrakový nerv je ako koaxiálny kábel, tvorený z miliónov nervových vlákien, ktoré sú špecificky v zrakovom nerve uložené. Každé toto vlákno prenáša nejaký vizuálny vnem. Pri glaukóme tieto vlákna sa poškodzujú a odumierajú – bez možnosti náhrady. Pokiaľ je úbytok týchto vlákien malý – vizuálne funkcie sú minimálne ohrozené. Ak je úbytok vlákien vo veľkom rozsahu, človek začína mať zrakové obtiaže. Cieľom a trendom dnešnej medicíny je diagnostikovať tieto zmeny čo možno najskôr. Veľmi včasné štádia glaukómu je možné detekovať pomocou laserového prístroja HRT (Heidelberský retinálny tomograf).
    • HRT umožňuje nebolestivé a pritom precízne vyšetrenie zrakového nervu pri glaukóme a iných ochoreniach zrakového nervu, umožňuje zhodnotenie objemu nervových vlákien zrakového nervu. Vďaka sofistikovanému softwéru je možné presne hodnotiť progresiu zmien zrakového nervu, alebo poukázať na stacionárny nález. Prístroj umožní 3-rozmerne zobraziť terč zrakového nervu aj s patologickými zmenami.
  • OCT = optická koherentná tomografia (vhodná najmä na vyšetrenie žltej škvrny)
  • GDx = analyzátor nervových vlákien (umožňuje zhodnotiť hrúbku nervových vlákien zrakového nervu)
  • Pachymetria - meranie hrúbky rohovky
  • Mám zvýšený vnútroočný tlak, ale glaukóm nemám, je to možné?

    Výška vnútroočného tlaku nie je vždy adekvátna prítomnosti glaukómu. Sú prípady, kedy má človek vnútroočný tlak 26 torr., niekedy aj viac a napriek tomu nemá klinické známky glaukómu – takýto stav sa nazýva Okulárna hypertenzia. Naopak v niektorých prípadoch je vnútroočný tlak „v norme“ a napriek tomu má pacient známky glaukómu so všetkými rizikami – takýto stav sa nazýva „Nízkotenzný (normotenzný) glaukóm“. Preto je pri podozrení na glaukóm potrebné realizovať opakované meranie vnútroočného tlaku a tieto doplniť ďalšími vyšetreniami, ktoré buď potvrdia, alebo vylúčia poškodenie zrakového nervu. Keďže v týchto prípadoch býva často výrazne zhoršené prekrvenie zrakového nervu, je veľmi dôležité tento problém zhodnotiť pomocou špeciálneho dopplerovského ultrazvuku (Kapitola Možnosti vyšetrenia – Ultrazvukové vyšetrenie). Na základe týchto vyšetrení je potom možné stanoviť adekvátnu liečbu.

    Aké sú možnosti liečiť glaukóm?

    V zásade je možné glaukóm liečiť:

    • konzervatívne- očnými kvapkami. Pokiaľ táto liečba nie je dostatočne účinná očný lekár musí pristúpiť k ďalším terapeutickým možnostiam:
    • laserovou liečbou
    • operačným zákrokom

    Pre správne nastavenie liečby je potrebné si uvedomiť čo je potrebné upraviť pri glaukóme. Je to predovšetkým:

    • zníženie (úprava) vnútroočného tlaku
    • stabilizácia (úprava) krvného toku v zrakovom nerve
    • znížiť tzv. oxidatívny stres. Oxidatívnym stresom rozumieme metabolický faktor, ktorý významne zhoršuje stratu a poškodenie funkcie gangliových buniek.
    • Okrem klasickej a nevyhnutnej terapie pomocou špeciálnych antiglaukomatóznych kvapiek je vhodné dopĺňať terapiu bežným telesným cvičením a látkami, ktoré ovplyvňujú vyššie spomínané rizikové faktory. Patria sem: Ginko biloba (významne znižuje oxidatívny stres buniek), čučoriedky, čaj, tmavá čokoláda (ktorá obsahuje aj vazoprotektívne látky), v rozumnej miere aj káva, ktoré majú schopnosť znižovať oxidatívny stres buniek.
    • Liečba glaukómu býva väčšinou celoživotná, je potrebné aby sa dodržiavala pravidelnosť v aplikácii očných kvapiek a kontrol u očného lekára. Je obzvlášť dôležité vedieť, že glaukóm sa dá vo väčšine prípadov sa dá glaukóm veľmi dobre kompenzovať a pri včasnej diagnostike nemá újmu na zrakových funkciách.

    Čo môžem ja urobiť pre zlepšenie liečby glaukómu?

    Glaukóm je ochorenie, ktoré musí byť kompenzované farmaceuticky. Avšak pacient si môže pomáhať elimináciou niektorých rizikových faktorov (pokiaľ je to možné). Najdôležitejšie okrem kompenzácie vnútroočného tlaku je zlepšiť prekrvenie zrakového nervu. To je možné docieliť úpravou krvného tlaku, pravidelným telesným cvičením (denne postačuje pár drepov, rýchla chôdza, jednoduché cviky s rukami – zovretie a roztvorenie prstov na rukách a nohách, občasné pomasírovanie zatvorených očí cez mihalnice a podobne), doplnkovou liečbou. 

    Autor článku: MUDr. Jozef Čmelo, PhD, MPH

    Dátum zverejnenia: