Zdravotná starostlivosť v EÚ

Zdravotná starostlivosť v EÚ
Zdroj: bigstockphoto.com

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti v Európskej únii je potrebné posudzovať z viacerých hľadísk; aká zdravotná starostlivosť sa poskytuje (neodkladná zdravotná starostlivosť alebo zdravotná starostlivosť), komu sa poskytuje a kto ju poskytuje.

Je veľmi dôležité rozlišovať, či ide o:

a) osobu, ktorá je poistencom verejného zdravotného poistenia v SR a potreba poskytnutia zdravotnej starostlivosti sa vyskytne náhodne počas jej prechodného pobytu v inom členskom štáte,

b) osobu, ktorá je poistencom verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte, je však občanom SR s bydliskom na jej území a potreba poskytnutia zdravotnej starostlivosti sa vyskytne plánovane alebo náhodne v SR,

c) osobu, ktorá je poistencom verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte a potreba poskytnutia zdravotnej starostlivosti sa vyskytne náhodne počas jej prechodného pobytu v SR.

Poskytnutie zdravotnej starostlivosti mimo územia SR riešia právne akty EÚ, ako aj národné legislatívy. Komunitárne právo má prednosť len vtedy, ak príslušná národná legislatíva nerieši poskytovanie zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte alebo rieši jej poskytovanie v rozpore s komunitárnym právom.

Z príslušného paragrafu zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení (a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov) vyplýva, že osoba, ktorá je poistencom verejného zdravotného poistenia v SR, má právo:

a) pri náhlom ochorení alebo stave ohrozujúcom život, ku ktorému dôjde v cudzine, na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti do výšky jej úhrady na území SR, ak medzinárodná zmluva neustanovuje inak,

b) na úhradu nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v cudzine, ak pre poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti spĺňa kritériá vopred určené a zverejnené zdravotnou poisťovňou na jej úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na jej internetovej stránke (tzv. plánovaná zdravotná starostlivosť).

Vymedzenie pojmu zdravotná starostlivosť a neodkladná zdravotná starostlivosť (ďalej len NZS) je v národných legislatívach členských štátov veľmi dôležité. Oba tieto pojmy môžu mať v každom členskom štáte iný význam najmä pokiaľ ide o rozsah poskytnutej (neodkladnej) zdravotnej starostlivosti alebo rozsah úhrady za ňu.

Rozdiely v národných legislatívach môžu spôsobiť, že kým v jednom členskom štáte sú súčasťou poskytnutia NZS aj lieky, v inom členskom štáte sa náklady na lieky uhrádzajú sčasti alebo úplne. Koordinačné pravidlá jasne určujú, legislatíva ktorého členského štátu sa v konkrétnom prípade uplatňuje, aby sa zamedzilo prekrývaniu dvoch alebo viacerých národných legislatív. Najmä v prípadoch, ak napr. občan EÚ má bydlisko na území jedného členského štátu, zamestnaný je na území druhého členského štátu a podniká na území tretieho členského štátu. Komunitárne právo vníma NZS ako komplexnú starostlivosť, ktorá musí byť poskytnutá osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení, aby nemusela skrátiť predpokladaný čas pobytu v inom členskom štáte z dôvodov potreby lekárskeho ošetrenia a na ktorú majú nárok všetky skupiny osôb, ktoré sa zdržiavajú na území iného členského štátu prechodne ako turisti, študenti, vyslaní zamestnanci, osoby v medzinárodnej doprave alebo uchádzači o zamestnanie. Obsah tohto pojmu je zhodný so slovenskou legislatívou.

Európsky preukaz poistenia

Najčastejšie používaný euro formulár E 111 nahradil od 1. januára 2006 známy Európsky preukaz zdravotného poistenia, ktorý do 30 dní odo dňa doručenia písomnej žiadosti poistenca vydáva príslušná zdravotná poisťovňa. Po jeho predložení má občan Slovenskej republiky, počas prechodného pobytu v inom členskom štáte, nárok na ošetrenie (NZS) za rovnakých podmienok ako poistenec tohto iného členského štátu. Ak mu NZS poskytne poskytovateľ napojený na systém verejného zdravotného poistenia, okrem uvedenej spoluúčasti by od neho spravidla nemala byť požadovaná žiadna iná platba.

Výška spoluúčasti v každom členskom štáte je iná. Prakticky niet členského štátu, v ktorom by nejaká spoluúčasť, najmä za lieky a stomatologickú  zdravotnú starostlivosť, nebola. V niektorých členských štátoch sa však môže stať, že bude od občana iného členského štátu požadovaná platba v hotovosti. Refundované náklady budú zodpovedať nákladom, ktoré by za poskytnutú NZS uhradila zdravotná poisťovňa v danom členskom štáte; suma spoluúčasti sa však nerefunduje.

Zbytočná byrokracia?

Európsky preukaz sa predkladá lekárovi alebo priamo v nemocnici. Od 1. júna 2004, kedy nadobudlo účinnosť nariadenie (ES) č. 631/2004, sa zjednodušil prístup k NZS počas prechodného pobytu v inom členskom štáte bez potreby predchádzajúcej registrácie u miestneho nositeľa zdravotného poistenia. Táto povinnosť bola zbytočne obmedzujúca a brániaca svojou podstatou voľnému pohybu osôb. Rozsah úhrady nákladov spojených s poskytnutím NZS je v každom štáte iný a európsky preukaz nie je poistkou na úhradu celej uhradenej sumy (poistencom alebo zdravotnou poisťovňou). Z tohto dôvodu má svoje opodstatnenie pripoistenie liečebných nákladov v komerčnej poisťovni.

Uhrádzanie nákladov NZS v jednotlivých krajinách:

v Belgicku musí uhradiť najskôr sám, a následne predložiť najbližšej pobočke miestneho nositeľa zdravotného poistenia, alebo po návrate do Slovenskej republiky príslušnej zdravotnej poisťovni,

v Bulharsku uhrádza vo výške spoluúčasti:

1. za stomatologické ošetrenie, pri ktorom je len veľmi malý rozsah uhrádzaný na základe verejného zdravotného poistenia,

2. 0 percent, 25 percent alebo 75 percent podľa typu chronického ochorenia a 75 percent až 100 percent pri akútnom ochorení za lieky,

3. pri ústavnej starostlivosti vo výške 2 percentá minimálnej mzdy denne maximálne za 10 dní v roku (minimálna mzdy v súčasnosti je 80 EUR),

4. za lekárske ošetrenie vo výške 1 percenta minimálnej mzdy za každú návštevu alebo vyšetrenie,

na Cypre uhrádza len vo výške spoluúčasti, ak bola NZS poskytnutá v štátnom zdravotníckom zariadení; národný zdravotnícky systém nekryje ošetrenie u súkromného lekára a v súkromnom zdravotníckom zariadení,

v Česku neuhrádza; pripláca len za lieky predpísané na lekársky predpis,

v Dánsku neuhrádza, ak je lekár zmluvne viazaný na verejnú dánsku zdravotnú poisťovňu; platí však náklady ošetrenia u zubného lekára,

v Estónsku neuhrádza, ak je lekár zmluvne viazaný na verejný systém zdravotného poistenia; platí však náklady ošetrenia u súkromného lekára, ktorý nemá zmluvu so zdravotnou poisťovňou,

vo Fínsku uhrádza len vo výške spoluúčasti, ak je lekár zmluvne viazaný na verejný systém zdravotného poistenia, a náklady na lieky; platí však náklady ošetrenia u súkromného lekára a u zubného lekára,

vo Francúzsku musí uhradiť najskôr sám, ak je lekár zmluvne viazaný na verejný systém zdravotného poistenia, a následne predložiť najbližšej pobočke miestneho nositeľa zdravotného poistenia, alebo po návrate do SR príslušnej zdravotnej poisťovni. Európsky preukaz neslúži ako doklad na ošetrenie pre lekára, ktorý vystaví formulár na ošetrenie „feuille de soins (assurance maladie)“,

v Grécku uhrádza len vo výške 25 percent spoluúčasti za lieky,

v Holandsku uhrádza len vo výške spoluúčasti a náklady na ošetrenie u zubného lekára v plnej výške; odporúča sa pred odchodom zabezpečiť si kópiu európskeho preukazu na účely výberu liekov v lekárni, ktorá si ponecháva jeho kópiu,

v Írsku neuhrádza, je však treba na to lekára upozorniť; adresy lekárov a zdravotníckych zariadení sú na pobočkách zdravotného úradu (Health Board),

v Taliansku uhrádza len vo výške spoluúčasti a náklady na lieky v plnej výške; v mnohých oblastiach existujú zvláštne zdravotnícke služby pre turistov (Servizio di guardia turistica),

v Litve uhrádza len vo výške spoluúčasti a náklady na ošetrenie u zubného lekára a náklady na lieky neuvedené v zozname liekov v plnej výške; pred ošetrením je potrebné predložiť formulár spolu s preukazom totožnosti,

v Lotyšsku uhrádza len vo výške spoluúčasti, ktorá môže byť v prípade liekov až 100 percent, ak NZS poskytol zmluvný lekár alebo zmluvné zdravotnícke zariadenie,

v Luxembursku uhrádza najskôr v hotovosti náklady na poskytnutú NZS v ambulancii a následne požiada o refundáciu nákladov miestnu zdravotnú poisťovňu alebo o refundáciu požiada po návrate do Slovenskej republiky príslušnú zdravotnú poisťovňu; ak ide o ústavnú starostlivosť, náklady uhrádza len vo výške spoluúčasti,

v Maďarsku uhrádza len vo výške spoluúčasti, ktorá môže byť v prípade liekov až 100 percent; odporúča sa pred odchodom zabezpečiť si niekoľko kópií európskeho preukazu, pretože lekári, ktorých zoznam je v pobočke Národnej zdravotnej poisťovne (Országos Egészségbiztosítási Pénztár), si niekedy formulár ponechávajú,

na Malte neuhrádza, pretože zdravotná starostlivosť u štátneho lekára a v štátnom zdravotníckom zariadení je bezplatná, ak predloží európsky preukaz; v opačnom prípade musí náklady uhradiť v hotovosti, rovnako ako pri poskytnutí NZS u súkromného lekára,

v Nemecku uhrádza len vo výške spoluúčasti, ktorá je za rôzne vyšetrenia určená rôzne,

v Nórsku uhrádza len vo výške spoluúčasti u zmluvného lekára Národnej správy zdravotného poistenia „Rikstrygdeverket“ resp. miestneho úradu poistenia „trygdekontoret“ po predložení európskeho preukazu a náklady na ošetrenie u zubného lekára v plnej výške,

v Poľsku uhrádza len vo výške spoluúčasti u zmluvného lekára alebo v nemocnici; spoluúčasť na náklady za lieky a ošetrenie u zubného lekára môže byť až 100 percent,

v Portugalsku uhrádza len vo výške spoluúčasti; spoluúčasť na náklady za lieky môže byť až 80 percent,

v Rakúsku uhrádza len vo výške spoluúčasti, ktorá je za rôzne vyšetrenia určená rôzne,

v Rumunsku uhrádza vo výške spoluúčasti za nadštandardné stomatologické ošetrenie a 40 až 50 percent za niektoré lieky,

v Slovinsku uhrádza len vo výške spoluúčasti. Od 5 do 20 percent za lekárske ošetrenie, hospitalizáciu až vo výške 15 percent a lieky až vo výške 25 percent, v prípade uhrádzaných liekov a 100 percent za neuhrádzané lieky,

vo Švédsku uhrádza len vo výške spoluúčasti a náklady na ošetrenie u zubného lekára v plnej výške

v Španielsku uhrádza len vo výške 40 percent spoluúčasti za lieky, ktorú neplatia poberatelia dôchodkov; zdravotnú starostlivosť poskytujú klinické ambulancie nemocnice, obvodný lekár alebo súkromný všeobecný lekár, ak je zmluvným lekárom sociálneho poistenia,

vo Veľkej Británii uhrádza len vo výške spoluúčasti u zmluvného lekára Národnej zdravotnej služby (National Health Service – NHS). Spoluúčasť za ošetrenie u zubného lekára môže byť až 80 percent maximálne 348 GBP. Zoznamy zmluvných lekárov a nemocníc sú v Anglicku na všetkých poštách, v Škótsku na tzv. Health Boards a v Severnom Írsku v Central Service Agency,

na Islande uhrádza len vo výške spoluúčasti a náklady celého ošetrenia u zubného lekára; v prípade potreby je potrebné vyhľadať zdravotnícke zariadenie alebo zmluvného lekára Národného inštitútu pre sociálne zabezpečenie (Tryggingastofnun rikisins príp. State social security institute – SSSI),

v Lichtenštajnsku uhrádza len vo výške spoluúčasti a náklady na ošetrenie u zubného lekára v plnej výške; ambulantná lekárska starostlivosť je zabezpečená prostredníctvom voľne praktizujúcich lekárov (freier praxis) alebo vo výnimočných prípadoch prostredníctvom pohotovosti v nemocnici vo Vaduze,

v Nórsku uhrádza len vo výške spoluúčasti, lieky až vo výške 36 percent v prípade uhrádzaných liekov a 100 percent za neuhrádzané lieky a náklady na ošetrenie u zubného lekára v plnej výške; deti do 12 rokov sú oslobodené od spoluúčasti; v prípade potreby lekárskeho ošetrenia je potrebné vyhľadať zmluvného lekára Národnej správy zdravotného poistenia,

vo Švajčiarsku uhrádza vo výške spoluúčasti, ktorá je za rôzne vyšetrenia určená rôzne; v niektorých kantónoch sú však náklady uhrádzané v plnom rozsahu poistencami.

Pozor na chronické ochorenie!

Ak občan SR trpí na chronické ochorenie a musí pravidelne navštevovať zdravotnícke zariadenie, európsky preukaz mu v priebehu prechodného pobytu v inom členskom štáte slúži aj na poskytnutie a krytie nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti súvisiacej s týmto ochorením (napr. dialýza). Pred vycestovaním je potrebné vyžiadať si od ošetrujúceho lekára lekársku dokumentáciu, prípadne ďalšie informácie pre zdravotnícke zariadenie. Poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti je potrebné vopred prerokovať a dohodnúť. Ak by však chronické ochorenie vyžadovalo špeciálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia alebo špeciálne vyškolený zdravotnícky personál, európsky preukaz nekryje poskytnutie a krytie nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti.

Ak poistenec nevie preukázať poskytnutie NZS európskym preukazom, môže kontaktovať príslušnú zdravotnú poisťovňu v SR a požiadať ju o dodatočné potvrdenie krytia verejným zdravotným poistením v SR na miesto prechodného pobytu alebo sám požiadať o jeho dodatočné vystavenie (alebo prostredníctvom miestneho nositeľa zdravotného poistenia a v prípade hospitalizácie aj nemocnicu).

Ak musel poistenec nad rámec spolu-účasti uhradiť náklady NZS v hotovosti, mal by sa predovšetkým obrátiť na nositeľa zdravotného poistenia v príslušnom členskom štáte. Náhradným riešením je po návrate do SR požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu (refunduje len náklady bežné v systéme verejného zdravotného poistenia členského štátu, v ktorom sa poskytla NZS). Na úhradu nákladov sa spravidla čaká, najmä ak ide o úhradu vo vyššej sume, až pokiaľ ich nositeľ príslušného členského štátu nezašle prostredníctvom styčného orgánu zdravotnej poisťovni v Slovenskej republike.

Poskytnutie zdravotnej starostlivosti v SR osobe, ktorá je občanom SR s trvalým pobytom na jej území, ale je poistencom verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte.

Zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe s bydliskom na území SR, ktorá je poistencom verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte (zárobková činnosti, poberania dôchodku, rodinná príslušnosti k niektorému z uvedených poistencov), zahŕňa rovnakú starostlivosť, na akú má nárok aj poistenec verejného zdravotného poistenia v SR. Potrebný je európsky preukazom alebo náhradný certifikát vydaný príslušným nositeľom verejného zdravotného poistenia; na preukázanie nároku však môže slúžiť aj slovenský preukaz poistenca alebo potvrdenie o registrácii označené skratkou EU.

Poskytovateľ nemôže odkázať nášho občana na poskytovanie zdravotnej starostlivosti do členského štátu, v ktorom je poistencom verejného zdravotného poistenia.

Autor článku: JUDr. Marcela Božíková, PhD, MPH, Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: