Nové spôsoby liečby cukrovky

Nové spôsoby liečby cukrovky
Zdroj: bigstockphoto.com

Väčšina pacientov má cukrovku 2. typu. Ich liečba spočíva v dodržiavaní diéty a režimových opatrení zahrňujúcich hlavne diétu a pohybovú aktivitu.

Ak sa napriek tomu nepodarí dosiahnuť cieľové hodnoty laboratórnych parametrov, k slovu prichádzajú antidiabetiká, ktoré rôznymi mechanizmami prispievajú k zníženiu hladiny cukru v krvi. Ak nie je liečba tabletami dostatočne účinná, diabetik prechádza na inzulín. V súčasnosti je však dostupná aj nová skupina liekov – inkretínové mimetiká.

V liečbe diabetes mellitus 2. typu závisí výber používaných antidiabetík od stavu metabolickej kompenzácie, prejavov inzulínovej rezistencie, sprievodných ochorení, veku pacienta. Inkretínové mimetiká ovplyvňujú vylučovanie inzulínu cestou aktivity hormónov tráviaceho traktu, takzvaných inkretínových hormónov.

Optimálna glykémia je nevyhnutne potrebná na to, aby diabetikovi nehrozili žiadne vážne komplikácie (srdcový infarkt, mozgová porážka, postihnutie očí, obličiek alebo nervových vlákien). Rozšírenie používaných prípravkov má za cieľ zlepšenie úrovne metabolickej kompenzácie u liečených diabetikov.

Farmaceutické firmy nezaháľajú

Príjem potravy potencuje vylučovanie mnohých hormónov tráviaceho traktu. Ich úlohou je regulovať motilitu tráviaceho traktu, vylučovanie žalúdočnej kyseliny, enzýmov podžalúdkovej žľazy, kontrakcie žlčníka a vstrebávanie živín. Inkretínové hormóny a peptidy uvoľňované z tráviaceho traktu reagujú na príjem potravy a pomáhajú tak dosiahnuť vyrovnané hladiny cukru v krvi – euglykémiu rôznymi mechanizmami, vrátane stimulácie  uvoľnenia inzulínu. Inkretíny sú látky, ktoré sú v tele uvoľňované z tráviaceho traktu, hlavne z tenkého čreva. Uvoľňujú sa na základe prijatej potravy.

Pozornosť sa na ne sústredila po tom, čo sa v 60-tych rokoch zistilo, že podanie cukru priamo do tráviaceho traktu spôsobuje rýchlejšie uvoľňovanie inzulínu. Objav bol na svete. Príčinou sú práve inkretíny a celý jav sa nazýva inkretínový efekt. Inkretíny sú zodpovedné až za 60 percent vylúčeného inzulínu podžalúdkovej žľazy.

Od tohto  obdobia sa vedci venovali zisteniu a po zistení, že diabetici majú znížený inkretínový efekt, sa začali o jav zaujímať aj farmaceutické firmy. A tak sa súčasné farmaceutické úsilie sústreďuje na podporu inkretínového efektu a má uplatnenie hlavne pri liečbe diabetikov 2. typu.

Patrí sem GLP – glucagon- lieke-peptid (bielkovina podobná glukagónu) a GIP (glukózo-dependentný inzulínotropný polypeptid). Farmaceutické úsilie sa sústreďuje na podporu inkretínového efektu cestou  použitia inkretínových mimetík (exanatid a liraglutid) alebo inhibítorov dipeptidyl-peptidázy IV (sitagliptín, vildaglipín, saxagliptín).

Je niekoľko dôvodov, pre ktoré liečbu akcentáciou inkretínového efektu možno považovať za skutočne inovatívnu a jedinečnú oproti doteraz používaným skupinám farmák. Inkretínové mimetiká pôsobia na viacerých miestach. Okrem zníženia cukru v krvi spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka a pohyb čriev, čím sa spomaľuje vstrebávanie cukru z potravy a zvyšuje sa pocit sýtosti. Lieky prenikajú aj do mozgu, kde ovplyvňujú centrá zodpovedné za príjem potravy.

Ukázalo sa, že majú aj prídavný účinok – znižujú krvný tlak, čo je výhodné u diabetikov s hypertenziou. Inkretínové mimetiká navyše pravdepodobne spomaľujú priebeh ochorenia tým, že zabraňujú zániku beta-buniek podžalúdkovej žľazy, ktoré tvoria inzulín.

Počas liečby sa pravdepodobne počet buniek zvyšuje a tvoria väčšie množstvo inzulínu. Zistilo sa, že pri včasnej liečbe mali pacienti s porušenou toleranciou glukózy, stav pred objavením sa cukrovky, opäť normálne hladiny cukru v krvi. Vplyv na zníženie telesnej hmotnosti je taký významný, že v súčasnosti prebieha výskum zameraný na použitie liekov aj na liečbu obezity. Pri poklese hmotnosti sa znížilo viac tukové tkanivo, ktoré sa nachádza medzi orgánmi, čo je veľmi prínosné.

Nové možnosti liečby

Zistenie, že enterálne podanie glukózy je väčším stimulom na uvoľnenie inzulínu, ako intravenózne, viedlo k ďalšiemu sledovaniu inkretínového efektu. Preto jeho možné ovplyvnenie predstavuje novú terapeutickú možnosť v liečbe diabetes mellitus 2. typu a týmto smerom sa sústredilo aj úsilie farmaceutických firiem.

Inkretíny tak rozširujú terapeutické armamentárium v diabetológii. V liečbe u diabetického pacienta možno voliť medzi inzulínovými senzitérmi – látkami zlepšujúcimi citlivosť voči inzulínu, inzulínovými sekretagogami – látkami, ktoré podporujú vylučovanie inzulínu, akarbózou a samozrejme inzulínom. Inzulínové senzitéry, látky ovplyvňujúce tvorbu a utilizáciu glukózy, sú biguanidy a novšie thiazolidíndióny.

Liekom voľby sú biguanidy so svojim predstaviteľom – metformínom. Z thiazolidíndiónov, nazývaných aj glitazóny, sa u nás používa pioglitazon a roziglitazón. Inzulínové sekretagogá stimulujú sekréciu inzulínu rôznymi mechanizmami. Najstaršie používané sú deriváty sulfonylurey, novšími sú deriváty meglitinidu s u nás zastúpené repaglinidom. Novými v tejto skupine, ale aj v liečbe diabetu sú látky ovplyvňujúce inkretínový efekt. Do tejto skupiny patria inkretínové mimetiká a inhibítor dipeptidylpeptidázy IV (DPP-IV).

Inkretínové mimetiká

Inkretínovú aktivitu vykazujú viaceré neurotransmitery a hormóny tráviaceho traktu. Hlavnými hormónami zodpovednými za potravou stimulovanú sekréciu inzulínu je glukózodependentný inzulínotropný polypeptid (GIP) a glucagon-like peptid 1 (GLP-1) Oba patria do skupiny glukagónových hormónov. Hladina oboch hormónov v plazme v stave na lačno je nízka, ale rýchlo sa zvyšuje na 3 – 5-násobok niekoľko minút po najedení. Vzápätí hladiny klesajú rovnako rýchlo, predovšetkým inaktiváciou enzýmami, hlavne DPP-IV, a vylučovaním obličkami. Umožňujú tak promptne reagovať na zvýšenie glykémie a po vylúčení inzulínu napomáhajú dosiahnuť euglykémiu.

Inkretíny po prijatí glukózy stimulujú vylučovanie inzulínu v bunkách Langerhansových ostrovčekoch pankreasu. Približne až 60 percent vylúčeného inzulínu po prijatí potravy je zapríčineného  práve aktivitou inkretínov.

Zistenie, že pacienti s diabetes mellitus 2. typu majú menší vzostup sekrécie inzulínu stimulovanej potravou, sústredil pozornosť na možnú poruchu uvoľňovania inkretínov alebo rezistenciu na inkretínovú aktivitu a možnú súvislosť s porušenou funkciou buniek podžalúdkovej žľazy.

Exanatid bol po prvýkrát získaný zo slín kôrnatca jedovatého (Heloderma suspectum), ktorý žije na juhozápade USA. Táto jašterica je dobre vybavená na príjem veľkého objemu potravy v riedkych intervaloch. Dospelí kôrnatci jedovatí môžu prehltnúť až jednu tretinu svojej telesnej hmotnosti pri jednom požití koristi a obyčajne svoj ročný príjem potravy spotrebujú počas troch až štyroch úlovkov, potravu prijímajú najviac 4 krát ročne. V období bez potravy je živočích schopný zastaviť vylučovanie inzulínu podžalúdkovou žľazou a nie sú preto ohrozené nízkou hladinou cukru v období bez potravy. Po najedení modifikovaná slinná žľaza v jeho tlame uvoľňuje inkretíny, ktoré pripravia organizmus kôrnatca na príjem, spracovanie a ukladanie živín a obnovia vylučovanie inzulínu.

Exanatid sa podáva 2-krát denne podkožne 1 hodinu pred raňajkami a večerou v kombinácii s metformínom a/alebo s derivátmi sulfonylurey. Ovplyvňuje glyémiu na lačno a aj po jedle. Podáva sa naplneným perom v dvoch rôznych silách. V štádiu vývoja je forma, ktorá sa bude aplikovať 1-krát týždenne.

Liraglutid je najnovším predstaviteľom inkretínového mimetika. Liraglutid je má zloženie, ktoré sa takmer úplne zhoduje s telu vlastným hormónom. Preto sa pri liečbe veľmi dobre znáša. Na rozdiel od prirodzeného GLP-1 má liraglutid farmakokinetický a farmakodynamický profi vhodný u ľudí, na podávanie jedenkrát denne. Po podkožnom podaní je predĺžený účinok na základe troch mechanizmov: samoviazanie vedúce k pomalej absorpcii; naviazanie na albumín a vyššia enzymatická stabilita voči enzýmom, ktoré ho rozkladajú. Podáva sa iba jedenkrát denne, kedykoľvek počas dňa. Liečba je  veľmi bezpečná, výskyt hypoglykémi, ktorých sa pacienti najviac obávajú, bol veľmi nízky. Liraglutid znižuje telesnú hmotnosť a množstvo telesného tuku prostredníctvom mechanizmov potláčania hladu a zníženia príjmu energie. Pri vyššej východiskovej hodnote indexu telesnej hmotnosti (BMI) bol pozorovaný vyšší úbytok hmotnosti. Podáva sa naplneným perom s možnosťou úpravy dávky. Predpokladá sa, že na Slovensku bude dostupný v roku 2010. Vo fáze klinického skúšania je podávanie jedenkrát týždenne.

Inhibítory enzýmu dipeptidyl- peptidázy IV

Predstaviteľmi inhibítorov DPP-IV sú sitagliptín, vildaglipín a saxagliptín. Sitagliptín je dostupný od roku 2006, vildaglipín od roku 2009 pre našich pacientov. Sú v tabletovej forme a určené pacientov s diabetes mellitus 2. typu pri nedostatočnej kontrole glykémie v monoterapii iným preparátom. Zdravotné posťovne uhrádzajú väčšiu časť liečby, a s malou spoluúčasťou pacienta. Liečba je hradená dlhodobo, ak po šiestich mesiacoch dôjde k požadovanému zlepšeniu metabolických parametrov u konkrétneho pacienta. Podáva sa perorálne jedenkrát denne, vildsagliptín dvakrát denne, nezávisle od príjmu potravy. Saxagliptín je vo fáze klinického skúšania. V súčasnosti je možné určiť správnu liečbu pre každého diabetika na základe kompenzácie diabetu, prítomných komplikácií, veku, doby trvania ochorenia, sprievodných ochorení. Úspešná liečba napomáha k predchádzaniu vzniku a rozvoju diabetických komplikácií a v neposlednom rade k zlepšenej kvalite života každého dobre liečeného diabetika. Pokrok v poznaní úlohy inkretínov v patofyziolóogii DM 2 úzko súvisí s vývinom nových antidiabetík, ktoré zabraňujú narastaniu hmotnosti a zlepšujú funkciu beta buniek podžalúdkovej žľazy.

Autor článku: MUDr. Adriana Ilavská, časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: