Rotavírusové infekcie a ich prevencia

Rotavírusové infekcie a ich prevencia
Zdroj: bigstockphoto.com

Na celom svete sú rotavírusové infekcie (RV) najčastejším pôvodcom závažných hnačkových ochorení u dojčiat a malých detí. Počas prvých piatich rokov života sa infikuje prakticky každé dieťa, je hlavnou príčinou ťažkého zvracania a hnačky vedúcej k dehydratácii a hospitalizácii. RV bývajú najčastejšou príčinou nozokomiálnych infekcií na detských oddeleniach nemocníc.

Podobný výskyt RV infekcií v rozvojových a vyspelých krajinách naznačuje, že ochoreniu sa nedá predchádzať len zlepšením kvality vody, zdravotníckych opatrení a hygieny. Za jediný spôsob, ktorý významne ovplyvňuje výskyt závažnej RV infekcie sa považuje očkovanie.

Charakteristika vírusu

RV podobne ako iné vírusy bez obalu, patria k vírusom pomerne rezistentným na fyzikálne a chemické faktory. To im umožňuje nielen priamy prenos, ale aj prenos kontaminovanými predmetmi, vodou alebo potravinami. RV je vylučovaný vo veľkých množstvách stolicou infikovaných osôb. Vírus dlhodobo prežíva vo fekálnej suspenzie na kontaminovaných povrchoch a v odpadových vodách. Za normálnych podmienok je inaktivovaný nízkym pH. Pri pH 3,5-10 je stabilný.

Pri pH 2,0 (pH prázdneho žalúdka dospelej osoby) prežíva asi iba 1 minútu. Keďže u dojčiat je pH žalúdka 3,2 dochádza u nich k infekcii ľahšie. Nízke teploty a zmrazenie znáša veľmi dobre, naopak pri teplote nad 60° C dochádza k inaktivácii za 30 minút, var ho ničí prakticky okamžite. Pri izbovej teplote prežíva aj 10 dní, pri nižších teplotách vo  vonkajšom prostredí a v odpadových vodách mnoho dní až týždňov. Dobrá účinnosť bola potvrdená u 2% glutaraldehydu, chlórových preparátoch, jodoforoch, peroxozlúčeninách. Vzhľadom na význam nozokomiálneho a familiárneho prenosu kontaminovanými rukami bola sledovaná účinnosť hygieny rúk. Z kontaminovaných predmetov a rúk boli prenesené 2 % -3 % živých vírusov na čisté ruky hodinu po kontaminácii.

Umývanie rúk bežným a dezinfekčným mydlom viedlo približne k rovnakému výsledku, ktorý spočíval hlavne v mechanickom odstránení vírusových partikúl prúdom vody. Dezinfekcia rúk alkoholovým dezinfekčným prípravkom sa považuje za účinnú, pričom použitie etanolového preparátu je účinnejšie ako propanolového. UV žiarenie s vlnovou dĺžkou 254 nm vedie k inaktivácii. Používanie jednorazových rukavíc je významným prostriedkom prevencie profesionálnych infekcií, avšak pri ich nedostatočnej výmene dochádza ku kontaminácii pracoviska a k zvýšeniu počtu nozokomiálnych infekcií.

Epidemiológia

Nákaza vzniká pri kontakte s chorým človekom alebo nosičom. V stolici sa RV nachádza v obrovskom množstve a je prítomný už pred prvými príznak-  mi klinickej infekcie, počas nej a ešte 7 – 10 dní po odznení, u imunideficitných detí aj 30 dní. Typickým mechanizmom prenosu je fekálno-orálny prenos, infekcia sa šíri kontaminovanými rukami veľmi rýchlo. Vírus je prítomný na hračkách, povrchoch a bežne spôsobuje epidémie v rodinách, detských zariadeniach alebo nemocniciach.

Pravdepodobný je aj prenos vzdušnou cestou infikovanými kvapôčkami pri dýchaní. Najvyššia chorobnosť je pozorovaná vo veku 6 – 24 mesiacov. U detí do 5 rokov zodpovedá za viac ako tretinu gastroenteritíd, spôsobuje dehydratáciu, a môže viesť k ťažkým formám infekcie až k smrti. Vedie k veľkému počtu hospitalizácií, významný je nozokomiálny prenos. Výskyt ochorení v miernych pásmach má typický sezónny charakter pre zimné mesiace.

Klinický obraz

Priebeh nákazy RV môže byť podobne ako u iných infekcií bezpríznakový, mierny i veľmi závažný. Záleží nielen na imunitnom vybavení jedinca, veku a stave výživy dieťaťa, ale tiež na infekčnej dávke, vyvolávajúcom kmeni RV s rôznym potenciálom patogenity a ďalších faktoroch. Symptomatická infekcia má klasickú triádu príznakov – horúčka, zvracanie a vodnaté hnačky. Po krátkej inkubačnej dobe (1-3 dni) sa objaví vzostup teploty a opakované zvracanie.

Horúčky a zvracanie trvajú 1-3 dni, ale už 1. deň ochorenia sa tiež objavujú časté a veľmi objemné vodnaté stolice, väčšinou bez patologickej prímesi. Len ojedinele môže byť prímes krvi a hlienu. Ochorenie môže prebehnúť len pod obrazom zvracania a subfebrilných teplôt, bez hnačky. Z ďalších príznakov je pozorované výrazné nechutenstvo v prvých 2-3 dňoch ochorenia a meteorizmus, staršie deti sa sťažujú na bolesti brucha. Celé ochorenie pri priaznivom priebehu trvá 5-8 dní a je často prekvapivo náhle ukončené, s úpravou vodnatých stolíc formovanou stolicou. Tento príznak môže u detí pomôcť v odlíšení RV gastroenteritíd od bakteriálnych hnačkových ochorení.

U imunokompromitovaných pacientov môže byť priebeh protrahovaný a RV infekcia niekedy postihuje aj orgány mimo gastrointestinálneho traktu. Najdôležitejšou komplikáciou RV infekcií je dehydratácia s poruchou elektrolytovej rovnováhy, extrarenálnou poruchou funkcie obličiek, hypovolemický šokový stav. Klinická diagnóza ochorenia je založená na anamnestických údajoch, epidemiologických súvislostiach, klinickom obraze a laboratórnom vyšetrení. V bežnej praxi sú využívané hemaglutinačné alebo imunochromatické metódy. Ďalšou možnosťou je využitie enzýmovej imunoanalýzy (ELISA).

Liečba

V súčasnosti nie sú dostupné žiadne špecifické antivirotiká, ktoré by účinkovali proti RV. Liečba antibiotikami nie je vhodná, narušením črevnej mikroflóry môže nepriaznivo ovplyvniť hojenie poškodeného epitelu. Základom liečby je podávanie tekutín, perorálne alebo parenterálne, s cieľom predchádzať alebo korigovať dehydratáciu. Veľmi dôležitým liečebným opatrením je čo najskoršia realimentácia, ktorá vo forme dobre tolerovaných potravín má zabrániť ďalšiemu poškodeniu črevnej sliznice.

Deti s miernym stupňom dehydratácie,  ktoré nevracajú, je možné rehydratovať perorálne. Podávame chladnejšie prisladené roztoky minerálov po malých dávkach. Osvedčené sú orálne rehydratačné roztoky. Intravenózna rehydratácia je indikovaná pri významnej dehydratácii sprevádzanej úbytkom hmotnosti väčším ako 10%, nezvládnuteľnom zvracaní, nadmerných stratách tekutín vodnatými stolicami, pri distenzii brucha. Čo najskôr po fáze rehydratácie, už v prvých 24 hodinách je potrebné začať realimentáciu.

Včasná realimentácia je nevyhnutná pre udržanie integrity epitelu črevnej sliznice, ktorá je závislá aj na prísune výživy z črevného lúmenu. Dojčenie sa neodporúča prerušiť, len podávať medzi dávkami orálny rehydratačný roztok. Realimentácia má byť nielen skorá, ale aj rýchla, mlieko je možné podávať hneď po fáze rehydratácie na rozdiel od prístupu pri hnačkových ochoreniach inej etiológie.

Situácia vo svete a v Európe

RV je najbežnejší patogén závažných hnačiek u detí, je ubiquitárny, celosvetovo je 95 % detí infikovaných do 3 - 5 roka života. Reinfekcie sú bežné, majú miernejší priebeh. U novorodencov prebieha infekcia veľmi mierne, dojčenie ich nechráni pred infekciou, ale má podporný význam z hľadiska závažnosti priebehu. Infekcie sa oveľa častejšie vyskytujú v krajinách s nižším hygienickým štandardom. Vyskytuje sa aj v rozvinutých krajinách, kde má nezanedbateľný sociálny a ekonomický dopad.

Vo svetovom meradle zodpovedá za štvrtinu úmrtí na hnačkové ochorenia. Na svete sa ročne zaznamenáva približne 110 miliónov ochorení, z toho 25 miliónov si vyžiada ambulantné ošetrenie a 2 milióny hospitalizáciu. Odhaduje sa, že ročne umrie na RV infekciu 440 000 detí. Dáta zo strednej Európy nie sú presné, podľa niekoľkých klinických štúdií sa ročne zaznamenáva približne 2,5 miliónov ochorení, z toho 600 000 si vyžiada ambulantné ošetrenie a 50 000 hospitalizáciu. 

Ročný odhad úmrtí je asi 3 100 detí. Z uvedených dát je zrejmé, že každé siedme choré dieťa si vyžaduje ambulantné ošetrenie, každé šesťdesiate a sedemdesiate hospitalizáciu a v rozvojových krajinách tristo z tisíc zomiera.

Situácia na Slovensku

Ročne sa na Slovensku zaznamenáva približne 20 000 - 30 000 hnačkových ochorení, z toho 4 000 - 6 000 u detí do 5 rokov. RV infekcie z nich predstavovali pred desiatimi rokmi sotva 1 %, dnes už je to 16 %. To nesporne svedčí o rozširovaní diagnostiky na viaceré územia Slovenska a tiež rozšírené povedomie pediatrov, ktorí na túto diagnózu častejšie myslia a laboratórne ju verifikujú. V štúdii vykonanej vo FN v Trenčíne bolo dokázané, že u detí do 5 rokov prijatých pre hnačkové ochorenie je 43 % spôsobených rotavírusmi.

Za posledné dva roky pribúdajú publikácie o závažnosti nozokomiálneho prenosu infekcie a o ťažkých klinických formách. Najviac ochorení bolo zaznamenaných u detí od 6 do 24 mesiacov, potom počet ochorení prudko klesal a vo veku nad 5 rokov sa RV infekcie vyskytovali zriedka.

Možnosť ovplyvnenia očkovaním

Pre dôsledky RV infekcie na celom svete sa vyvíjala vakcína, ktorá by bola účinná vo všetkých sociálno-ekonomických prostrediach. Zavedenie dvoch orálnych živých vakcín a ich používanie od roku 2006 ukazuje ich obrovský vplyv na zníženie výskytu rotavírusových gastroenteritíd. V USA v epidemickej sezóne 2007-2008 a 2008-2009 bol nástup rotavírusovej aktivity oddialený o 2-3 mesiace, a došlo k poklesu počtu detekcií vírusu o 60-70 % v porovnaní s počtami s pred zavedenia vakcinácie.

Zároveň sa významne znížil počet hospitalizácií na rotavírusové hnačkové ochorenia. Znamená to, že očkovanie zabraňuje ťažkým priebehom ochorení, ktoré vyžadujú infúznu liečbu. Najväčší úbytok hospitalizácií zaznamenali u detí do 1 roku, kde redukcia predstavovala 94 %, u starších detí sa pohybovala od 20 % do 82 %. Obe vakcíny sú preverené rozsiahlymi klinickými skúškami a ukázali sa ako vysoko bezpečné.

Do súčasnej doby bolo na svete aplikovaných viac ako 50 miliónov dávok. Rotavírusové vakcíny sa môžu používať v kombinácii s akoukoľvek vakcínou základného očkovania a kontraindikácie sú výnimočné - ako sa uvádza v odporúčaniach ACIP (Advisory Committee on Imunization Practices), orgánu zodpovedného za politiku očkovania v USA.

Záver

Vakcinácia je veľmi pozitívne vnímaná rodičmi i lekármi prvého kontaktu a má obrovský verejno-zdravotný význam. V mnohých krajinách amerického a európskeho kontinentu bola inkorporovaná do národných imunizačných programov alebo je umožnené očkovanie za úhradu rodičmi.

Vážnym problémom ostáva vysoká cena vakcíny. Predpokladá sa, že pri systéme spoluúčasti rodiča sa očkovanie nedostane do niektorých cieľových skupín detí (deti zo sociálne a ekonomicky slabších rodín). Aj z dôvodu rozdielnej filozofie úhrady vakcíny je situácia v jednotlivých krajinách Európy rozdielna: Rakúsko zaradilo vakcináciu do národného programu a dosahujú 85% zaočkovanosť detí narodených v roku 2008. Nemecko má rozdielny postup pre jednotlivé spolkové republiky.

V spolkovej republike Saxony je očkovanie hradené zo zdravotného poistenia a dosahujú 37% zaočkovanosť, v spolkových republikách, kde nie je úhrada zo zdravotného poistenia sa zaočkovanosť pohybuje okolo 10 %. Španielsko má zaočkovanosť medzi 16 % -36 % podľa oblastí. V krajinách strednej Európy je zaočkovanosť najvyššia v Slovinsku – 37 %, nasleduje Poľsko – 20 %, Maďarsko – 12 %, Slovensko – 9-12 %, Rumunsko 4 % - 5 % a Česká republika - 1 % - 2 %.

Po zavedení vakcinácie v mnohých  krajinách boli podané nesporné dôkazy o jej účinnosti a bezpečnosti. Ostáva na všetkých zainteresovaných, aby hľadali cesty a formy dostupnosti vakcíny pre všetky narodené deti.

Autor článku: MUDr. Mária Štefkovičová, PhD, MPH RÚVZ, časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: