Revízna činnosť poisťovní priniesla vlani úsporu 120 miliónov eur

V dôsledku hospodárskej krízy rástli príjmy zdravotných poisťovní pomalšie, čo na strane výdavkov ovplyvnilo nielen ich nákupnú politiku, ale aj kontrolnú a revíznu činnosť. Najviac kontrol bolo vykonaných v ústavnej starostlivosti, kde je finančný efekt najväčší. V poisťovniach sú výsledky kontrolnej činnosti pravidelne analyzované a v rámci spätnej väzby uplatňované pri uzatváraní zmlúv s poskytovateľmi na ďalšie obdobie. Celkový finančný efekt vlaňajšej kontrolnej činnosti poisťovní predstavoval úsporu viac ako 120,6 milióna eur.

Kontrolná činnosť sa zameriavala najmä na rozsah poskytnutej starostlivosti, liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s ohľadom na zdravotný stav poistenca, či poskytovateľ vykázané výkony skutočne poistencovi poskytol a zaznamenal v zdravotnej dokumentácii, či boli dodržané všetky podmienky poskytovania," približuje sa v správe Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Kontrola sa vykonávala nepriamou revíznou činnosťou, či už nastavenými automatickými kontrolami alebo posudzovaním pracovníkmi v informačných systémoch poisťovní a priamou revíznou činnosťou u poskytovateľov, ale aj u poistencov.

Medzi časté nedostatky zistené v nemocniciach patrilo poskytnutie hospitalizácie v prípade, keď mohol byť pacient liečený aj ambulantne, ako aj neodôvodnené preklady medzi oddeleniami. U všeobecných lekárov sa medzi najčastejšie zistené problémy radia nedostatky vo vedení dokumentácie pri vyšetreniach a pri preventívnych prehliadkach a nedostatočné dokumentovanie preskripcie liekov. Pri špecialistoch kontroly odhalili duplicitné vykazovanie výkonov, vykazovanie výkonov nepríslušných k odbornosti lekára alebo vykazovanie navzájom nezlučiteľných alebo vylučujúcich sa výkonov.

Ako upozornil ÚDZS, stále pretrváva nejednotnosť výkladu jestvujúcich legislatívnych noriem, predpisov a postupov v jednotlivých poisťovniach. V praxi napríklad chýbajú štandardné diagnostické a liečebné postupy pre často sa vyskytujúce choroby a nákladné liečebné postupy v ambulantnej a nemocničnej starostlivosti, ktoré môžu prispieť k štandardnej kvalite poskytovanej starostlivosti rovnakej na celom území SR, pri zohľadnení účinnosti liečby a nákladovej efektivity. "Jednoznačné postupy prispejú nielen k manažovaniu poistencov, ale aj k lepšej kontrole nákladov," konštatoval úrad.

Autor článku: TASR

Dátum zverejnenia: