Rephlux gastroesophagealis – GER – hrozba malých i väčších detí

Opakované vracanie, alebo spätný návrat (regurgitácia) slín boli i sú častým problémom u detí, najmä u dojčiat.

Už v 17. storočí nik menší ako Shakespeare vo svojej dramatickej hre „Ako sa ti to páči“ (As You like it) píše o deťoch „vrackajúcich“ na prsiach matky. Na tento problém sa postupne začala obracať aj pozornosť lekárov.

Popis ochorenia

Vzťah GER (gastroezofagálneho refluxu) s ochorením pľúc zrejme po prvýkrát popísal Švajčiar Mermod v roku 1887.V roku 1967 sa Urschel a Paulson zmienili o vzťahu GER a bronchiálnej astmy. Po viacerých korekciách sa udáva, že incidencia GER u detí je 1:500. Pri vývoji sa svalová štruktúra pažeráka postupne mení z priečne pruhovanej v hornej časti cez zmiešanú až po hladkú svalovinu v dolnej časti. Priečne pruhovaná svalovina vytvára horný zvierač pažeráka a v dolnej časti je z troch vrstiev hladkej svaloviny vytvorený dolný zvierač. Tak sa pôvodne vôľou ovládaná činnosť mení na automatickú.

Funkcia pažeráka je charakterizovaná cyklickou peristaltikou, ktorá má očisťovaciu funkciu. Horný zvierač (sfinkter) tvorí priečne pruhovaný sval, ktorý je dlhý 1 – 3 cm a dosahovaný tlak kontrakcie je 100 – 130 cm vodného stĺpca.  Pri hodnotení refluxu treba rozlíšiť, či ide o poruchu horného alebo dolného zvierača, prípadne poruchu inervácie centrálneho, resp. lokálneho charakteru.

Inervácia ezofágu je zabezpečovaná vonkajším a vnútorným systémom. Vonkajší je kontrolovaný hltacím centrom, ktoré je aktivované impulzmi z mozgovej kôry a z periférnych receptorov. Zodpovedá za správnu koordináciu hltania. Dolná časť je inervovaná z nervových zväzkov účinkujúcich v črevnom systéme. U nezrelých detí je funkcia dolného ezofagálneho zvierača nevyzretá.

Mnoho dojčiat s príznakmi slinenia, „blinkania“ a atonického vracania, rovnako ako nekľudné dojčatá, sú indikovanými pacientmi na vyšetrenie prítomnosti GER. Vyzrievanie DES (dolného ezofagálneho sfinkteru) je za normálnych okolností do 8. – 10. mesiaca veku dieťaťa. Po tomto období sa podľa väčšiny autorov považuje GER za chorobný. Príčiny GER boli od mechanických postupne rozšírené na poruchy nervového systému (cholinergného a adrenergného), neskôr non cholinergného a non adrenergného mechanizmu. V poslednom období je potvrdená účasť látok regulujúcich činnosť slizničných povrchov.

Funkcia dolného zvierača

Fungovanie tzv. DES-kardia, teda dolného zvierača, ovplyvňujú topografické pomery v dolnej časti pažeráka. Ďalej taktiež látky zvyšujúce tlak v kardiu, neurotransmitery, alfa sympatikomimetiká, cholinergiká, anticholinesteráza a iné: histamín, alkalizácia žalúdka, proteínová strava a pod.  Gastroezofagálny reflux sa najčastejšie objavuje okolo 4. hodiny rannej.

Klinický priebeh a diagnostika

GER zapríčiňuje množstvo príznakov, ktoré sú závislé od veku dieťaťa a tiež od prirodzenej variability priebehu a klinických prejavov. Väčšina refluxov sa stráca medzi 6. – 12. mesiacom života dieťaťa. Príznaky objavujúce sa po 18. mesiaci života možno považovať za vrodené – patologické. V prvej fáze, počas prvého roku života dieťaťa, sa môžu vyskytovať viac alebo menej významné príznaky ako je vracanie, regurgitácia slín, prípadne návrat natrávenej potraviny až do ústnej dutiny.

V druhej fáze sa môžu, ale nemusia, objaviť ďalšie príznaky. V tretej fáze (aj po mnohých rokoch) sa príznaky môžu opäť vrátiť, ale tentokrát už ako znaky komplikácií typu zápalu pažeráka (ezofagitídy), prípadne stenózy. Návrat potravy (regurgitácia) sa môže objavovať až v 40 percentách, respiračné príznaky a plač prípadne krik viac ako jednu hodinu po jedle v 17 percentách, singultus (čkanie) v 36 percentách, vracanie v 10 – 90 percentách.

Vracanie môže mať rôzny charakter od atonického až po masívne (propulzívne) pri Roviraltovom-Astoulovom syndróme. Vo zvratkoch, zväčša kyslo zapáchajúcich, môže byť prímes žlče a hlienov. Vracanie môže viesť k veľkým stratám požitej potravy a dieťa napriek veľkej chuti do jedla stráca na hmotnosti a neprospieva. V extrémnych prípadoch sa môže vyvinúť i obraz krivice (rachitídy), dôjsť k vdýchnutiu obsahu žalúdočného a k vývoju príznakov zo  strany respiračného traktu. Objavujú sa stiahnutia svalstva priedušiek, ako pri astme, laryngitídy, otitídy, sinusitídy. Na pľúcach malých dojčiat sa môže rozvinúť rtg obraz podobný ako pri tzv. bronchopulmonálnej dysplázii. U starších detí môže viesť k hrubému, drsnému kašľu. U malých detí sa objavuje chrapot, hvízdavé bronchitídy a ťažké pľúcne infiltráty.

SIDS, krv v stolici i psychotické stavy

Jedným z prejavov je aj pocit zlej chuti v ústach (cyanóza) pri jedle, kašeľ, vykašliavanie krvi (hemoptýza), zvýšená teplota, dýchavičnosť až dusenie. U malých detí sa môžu objaviť príznaky vedúce až k náhlemu úmrtiu dojčaťa (near miss SIDS). Objavujú sa opakované zápaly pľúc (pneumónie),väzivové zmeny na pľúcnom parenchýme. Objavuje sa aj nadmerné grganie, bolestivé prehĺtanie (odynofágia). Pri vzniknutom zápale pažeráka (ezofagitíde) sa bolestivé príznaky stupňujú. Môže dôjsť k refl exnej spomalenej akcii srdca (bradykardii), či k príznakom podobným astme – pískanie.

Pri zanedbaných prejavoch ochorenia sa objavuje aj zvracanie krvi, či veľký obsah krvi v stolici. Pri stratách bielkovín črevom (protein loosing enteropatii) sa objavuje chudokrvnosť s nedostatkom železa. Môžu vznikať až väzivové zúženia pažeráka. Zvláštnym prejavom ťažkého priebehu GER je tzv. Sandiferov-Sutcliffov syndróm. Je charakterizovaný zvláštnym sklonením a pootočením hlavy, gastroezofágálnym refl uxom, zápalom pažeráka a chudokrvnosťou z nedostatku železa (sideropenickou anémiou). Mechanizmus pre charakteristické stočenie hlavy nebol doposiaľ vysvetlený.

Predpokladá sa vynútené (antalgické) držanie hlavy pri bolestivom refl uxe. Pre často sa vyskytujúce psychotické stavy sa pacienti dostávajú na psychiatriu a liečba ochorenia sa tak oddiaľuje. U dospelých sa môže vyvinúť tzv. Barretov pažerák, ktorý sa pri neliečení radí k prekancerózam. V rámci efektívnej diagnostiky ochorenia boli vyvinuté „dotazníky“, pričom niektoré sú vhodné pre dospelých i pre  deti. Indikáciu u detí sú: hlučný, námahový nádych (stridor), opakované zápaly stredoušia, hrtana a prínosových dutín (laryngitídy, otitídy, sisnusitídy), grganie, vracanie, kašeľ (často sa zhoršujúci po jedle alebo v ľahu), chronické chrápanie, apnoe, záchvaty, kŕče, neprospievanie, veľmi skoro sa kaziace zuby a zápach z úst.

Fyzikálne vyšetrenie

Modifikované podľa Steina z roku 1995:

  • začervenanie zadnej steny hltana
  • začervenanie a opuch hlasiviek
  • začervenanie a opuch príchlopky hrtanovej
  • začervenanie a opuch krčných tonzíl
  • hvízdanie spojené so suchými alebo vlhkými chropkami v dolných pľúcnych poliach
  • tlak v oblasti mečíka
  • zväčšenie predozadného priemeru hrudníka
  • paličkovité prsty
  • zápal ďasien
  • kvasinkové povlaky dutiny ústnej.
  • Laboratórne vyšetrenia
  • Rtg vyšetrenie pomocou kontrastnej látky.
  • Watter siphon test. Dopĺňa vyšetrenie s kontrastnou látkou o vodnú nálož.
  • Ezofagálna manometria: vyhradená pre špecializované gastroeneterologické pracoviská.
  • Špagátikový (String test): na Slovensku sa nevyužíva, viac sa používa v USA.
  • Ezofagoskopické vyšetrenie s odberom materiálu na cytologické vyšetrenie a dôkaz zápalových zmien pažeráka, prípadne vredov a iných zmien.
  • Ezofagálna pH metria. Podľa literatúry „zlatý štandard diagnostiky GER“. Pomocou rôznych typov pH metrov je meraný charakter (kyslý, zásaditý, zmiešaný) refluxovaného obsahu do pažeráka i dĺžka jeho trvania.
  • Tuttleho test (acidifi kačný), ktorý je modifi káciou pH metrie.
  • Rádionuklidové-scintigrafické vyšetrenie
  • Sonografické vyšetrenie
  • IMP metóda
  • Elektrogastrografia
  • Broncholaveolárna laváž.

Diferenciálna diagnostika

Zisťujú sa ňou:

  • žlčníkové kamene (cholelitiáza)
  • ezofagálne motorické anomálie
  • ezofagálny karcinóm (viac u dospelých)
  • koronárne ochorenia (dospelí)
  • vredová choroba žalúdka a duodéna.

U dojčiat: Pierre Robinov syndróm, laryngotracheofaryngálny rozštep, tracheoezofagálna fistula typu H, vaskulárne prstence, neuromuskulárne choroby ezofágu spojené s aspiráciou.

Konzervatívna liečba

Diétna: časté malé dávky stravy, zahustená strava, nízkotuková diéta, vlákniny, vysoký obsah uhľohydrátov.

Pozičná liečba: v 30 stupňovej pronácii vzpriamená poloha po dobu 24 hod. Používa sa aj farmakoterapia.

Chirurgická liečba

Pri zlyhaní konzervatívnej liečby sa pristupuje ku chirurgickej liečbe. Predpokladom na jej podstúpenie sú konkrétne indikácie i neúspešná trojmesačná – šesťmesačná konzervatívna liečba.

Prognóza

Obvykle býva dobrá. Pri nedostatočnej pozornosti problému môže dochádzať k Barterovým ulceráciám na pažeráku, ktoré sú prekancerózou, k zúženiam pažeráka, ktoré naďalej zhoršujú kvalitu života pacienta a k rakovine pažeráka. V súčasnosti prebieha výskum zameraný na využitie liekov špecificky ovplyvňujúcich niektoré mediátory.

Autor článku: Doc. MUDr. Vladimír Pohanka PhD., časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: