Reuma a psoriáza

Reuma a psoriáza
Zdroj: bigstockphoto.com

Pod reumou si každý predstaví ochorenie kĺbov, zlú chôdzu s paličkou, opuchnuté prsty rúk. Psoriáza je známa skôr ako kožné ochorenie, ktoré sa prejavuje zapálenými červenými plochami s nadmernou tvorbou striebristých šupiniek. V čom sa tieto dve ochorenia podobajú a v čom nie, za čo môže genetika a za čo imunológia?

Označenie reuma je zastaraný pojem pre reumatizmus, ktorý zahŕňa rôzne bolestivé ochorenia, najmä problémy pohybovej sústavy. To, že i psoriáza môže mať aj kĺbové prejavy sa vie pár desaťročí...

Keď reuma oblizuje kĺby

Už od staroveku znamenala reu-ma dlhotrvajúce ťahavé bolesti kĺbov, šliach a svalov. Slovo reuma pochádza z gréckeho výrazu prúd, tok, ktorý vychádzal z vtedajšej predstavy prúdenia škodlivín v tele. Súviselo to s teóriu o poruche štiav v tele, ktorou sa preslávil Hippokrates. Prepisom do latinčiny vznikol medicínsky známejší výraz rheuma. Dnes vieme, že pri reumatických ochoreniach môžu byť postihnuté nielen kĺby, ale aj vnútorné orgány, nervový systém alebo koža. Aj to, ako to všetko môže začať...

Reumatická horúčka je ochorenie, ktoré vzniká po bakteriálnej (streptokokovej) infekcii, najčastejšie po angíne. Dochádza k zmenám na kĺboch (zápal kĺbov, t. j. artritída), ale aj na srdci. Starí lekári to opisovali okrídlenou vetou, že reuma oblizuje kĺby a zahryzáva sa do myokardu. Teda najmä do srdcových chlopní. Tak či onak, streptokoková angína spustí reakciu imunitného systému nielen proti mikroorganizmom, ale aj proti vlastným tkanivám. Zápal kĺbov s bolesťami sa dnes nazýva reumatoi-dná artritída (skratka RA). Postihuje nielen starých, ale i mladších, prevažne ženy vo veku od tridsať do päťdesiat rokov. Štatistiky dokonca hovoria, že reumatoidnou artritídou trpí približne päť miliónov ľudí na celom svete (t. j. 1 percento populácie).

Prejavy ochorenia

Dnes vieme, že reumatoidná artritída je mnohoorgánové ochorenie, ktorého typickým prejavom sú symetrické artritídy (zápaly kĺbov). Opuch a zateplenie kĺbu trvajú minimálne 6 týždňov. Typická je aj ranná stuhnutosť aspoň 30 minút. RA môže postihovať aj vnútorné orgány ako obličky, srdce, pľúca, kožu, čo je prejavom zápalu ciev (vaskulitídy). Takíto pacienti majú zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (FW) a C reaktívneho proteínu (CRP), pozitivitu reumatoidného faktora (RF) a protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP).

Reumatoidný faktor sa u pacientov s RA nevyskytuje vždy. V prípade, že chýba, ale zároveň sú splnené iné kritériá k diagnostike RA, hovoríme o séronegatívnej RA. Tá má miernejší priebeh a lepšiu prognózu. K diagnostickým kritériám patrí aj typický röntgenový obraz postihnutých kĺbov (najčastejšie drobných kĺbov rúk a nôh) so zúžením kĺbových štrbín, eróziami kĺbových plôšiek a s deformitami až skostnatením.

U séropozitívnych pacientov sú prítomné reumatoidné uzlíky v podkoží. RA je progresívne ochorenie, ktoré spôsobuje deformity kĺbov, oslabenie svalov, a tým poruchu funkčnosti kĺbov. Pacienti majú často ťažkosti pri obliekaní sa, umývaní vlasov, otváraní tetrapakových obalov, krájaní chleba, chôdzi atď. Priebeh aktivity RA má tvar vlnovky. Raz má pacient výraznú rannú stuhnutosť a bolestivé zápaly kĺbov, laboratórny nález poukazuje na vysokú aktivitu, inokedy sa pacient cíti lepšie, bez rannej stuhnutosti a bolestí kĺbov. V období, keď je aktivita RA nízka, resp. dobre kontrolovaná liečbou, je vhodná kúpeľná liečba s aplikáciou sírnej vody a bahna. Ak je aktivita ochorenia zvýšená, sú všetky teplé procedúry kontraindikované, lebo môžu zhoršiť zápal.

Psoriáza – genetická choroba

Názov psoriáza (slovenský výraz pre ochorenie je lupienka) vraj pochádza z dávnych čias, kedy ľudia ešte nevedeli odlíšiť túto chorobu od svrabu (gr. psóra – svrbenie, svrab). Na druhej strane treba poznamenať, že výraz psóra bol ešte v 18. storočí používaný na označenie spoločnej príčiny všetkých chorôb. Slovo psóra sa nápadne podobá na slovo psota a má aj podobný význam (choroba, bieda). Neskôr sa dokonca hovorilo, že psoriáza je jednou z foriem lepry (psora leprosa). Možno odtiaľ pochádzajú všetky tie obavy z jej infekčnosti. Až v roku 1841 ju rodák z Brna, dermatológ von Hebra, odlíšil od ostatných ochorení a pomenoval psoriasis. Neskôr sa postupne opísali všetky jej kožné formy a potvrdilo sa, že nie je prenosná dotykom, ale podmienená geneticky. Postihuje asi 3 percentá populácie. Najmä belochov, menej černochov a u eskimákov je ojedinelá.

Psoriáza a artritída

To, že psoriáza môže mať aj kĺbové prejavy si v roku 1973 všimli až páni Wright a Moll. Ochorenie označili ako artritídu spojenú s psoriázou. Neskôr sa zaužíval názov psoriatická artritída (skratka PA). Okrem spomínaných typických červených ložísk so šupinkami a jej genetickej dedičnosti sa tiež vie, že na spustenie (tzv. skrytej, spiacej) choroby treba provokačný faktor. Môže to byť angína, chrípka, hormonálne zmeny, ale i miestne dráždenie či poškrabanie kože.

Hoci u psoriatickej artritídy (PA) nie je príčina provokácie vzniku prejavov taká evidentná, podľa publikovaných údajov niekedy stačí aj drobná trauma kĺbu. PA vzniká často až po rokoch od vzniku kožnej psoriázy a postihuje asi 10 až 40 percent pacientov s psoriázou. Rovnako mužov aj ženy, najviac vo veku okolo 40 rokov. PA môže niekedy aj predbehnúť vznik prejavov psoriázy na tele – vtedy býva diagnostika ťažšia. Príčinou, prečo majú niektorí pacienti PA a iní nie, je umiestnenie génu. Gén pre postihnutie kože sa totiž nachádza na inom chromozóme ako gén pre postihnutie kĺbov.

Rozdiel medzi PA a RA

Pri rozlišovaní psoriatickej artritídy od reumatoidnej artritídy pomáhajú okrem výskytu kožných prejavov aj niektoré ďalšie klinické príznaky. Postihnutie kĺbov nie je symetrické a reumatoidné faktory v krvi sú negatívne. No nie vždy. Diagnózu spresní aj RTG vyšetrenie. Psoriatická artritída (PA) postihuje mužov a ženy v rovnakom pomere, zatiaľ čo reumatoidná artritída (RA) postihuje prevažne ženy. PA sa prejavuje asymetrickým zápalom kĺbov a v minimálne 50 percentách prípadov postihuje posledné články prstov rúk. RA tieto kĺby nepostihuje. Zápal kĺbu u PA je často sprevádzaný jeho začervenaním, čo sa pri RA nevyskytuje. PA taktiež zvykne postihovať aj všetky kĺby jedného prsta (tzv. lúčovité postihnutie). Reumatoidné uzlíky sa pri PA nevyskytujú. Pacienti s PA majú postihnuté kĺby menej bolestivé než pacienti s RA. Asi 50 percent pacientov s PA má postihnutú chrbticu vo forme zápalu bedrovo-krížového skĺbenia alebo vo forme zvápenateného väziva popri chrbtici. Psoriáza sa vyskytuje aj u 2 – 3 percent pacientov s RA, čo je rovnaký výskyt ako v ostatnej populácii. Psoriatické postihnutie nechtov sa častejšie vyskytuje u pacientov s PA než u samotnej psoriázy, čo tiež pomáha odlíšiť pacientov s RA so psoriázou od pacientov s PA.

Čo ochorenia spája

Pri psoriáze je na jednom z prvých miest medzi provokujúcimi príčinami spomenutá angína, podobne ako pri reumatoidnej artritíde. U oboch sa hovorí o autoimunitnom ochorení.

RA aj PA sú chronické zápalové reumatické ochorenia, u ktorých je zvýšený počet pomocných lymfocytov (tzv. Th1 lymfocytov), ktoré produkujú prozápalové cytokíny. Cytokíny sú molekuly bielkoviny, ktoré slúžia na vzájomné dorozumievanie sa medzi bunkami imunitného systému. Uvedené lymfocyty zároveň spúšťajú aj bunkami sprostredkovanú imunitu. Th2 lymfocyty produkujú protizápalové cytokíny a spúšťajú protilátkovú imunitnú odpoveď. Jednoducho vysvetlené, pri reumatoidnej i psoriatickej artritíde, ako aj pri iných chronických zápalových ochoreniach, dochádza k poruche rovnováhy medzi „zlými“ Th1 a „dobrými“ Th2 lymfocytmi v prospech Th1 lymfocytov, a tým k zvýšenej tvorbe prozápalových cytokínov.

Kľúčovú úlohu v regulácii straty rovnováhy imunitno-zápalovej odpovede zohráva pri oboch ochoreniach TNF – tumor nekrotizujúci faktor (známy aj ako spúšťač zápalových reumatických ochorení). TNF indukuje tvorbu ďalších prozápalových látok a faktorov a sprostredkúva biologické procesy, ktoré vyúsťujú až do poškodenia kĺbu. Vplyvom prozápalových cytokínov vytvárajú bunky väziva a chrupky enzýmy zodpovedné za deštrukciu chrupky a ovplyvňujú diferenciáciu buniek, ktoré spôsobujú vstrebanie kosti.

U pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami je porušená os hypotalamus – hypofýza – nadobličky: je opísaná nižšia hladina androgénov, ktoré majú protizápalové účinky. Týmto sa mení vzájomný pomer androgény/estrogény v prospech estrogénov, ktoré majú prozápalové účinky.

Diagnóza a liečba ochorení

U pacientov s PA a s kožnou psoriázou je nutná spolupráca s dermatológom.Pacienti s RA a PA majú byť pravidelne sledovaní reumatológom. V liečbe je rozsiahly výber nesteroidných antiflogistík (NSA), ktoré tlmia bolesť a zápal a pôsobia krátkodobo. Ďalšou skupinou je tzv. bazálna liečba, ktorú charakterizuje pomalý nástup účinku, spomalenie progresie ochorenia a nutnosť pravidelnej kontroly laboratórnych parametrov. Ďalej sa používajú glukokortikoidy, ktoré majú silné a rýchle protizápalové účinky, ale aj veľa nežiaducich účinkov (vredová choroba žalúdka, cukrovka, osteoporóza a iné). K novej skupine liečiv patrí biologická liečba namierená špecificky proti pro-zápalovým cytokínom (ako TNF) a bunkám imunitného systému. Je určená pre pacientov, u ktorých nezaberá predchádzajúca liečba a jej indikovanie je vzhľadom na možné vážne nežiaduce účinky prísne obmedzené. V období nízkej aktivity zápalového reumatického ochorenia je veľmi účinná balneoterapia. Správna životospráva, cvičenie a posilňovanie svalstva sú dôležité v každom štádiu ochorenia.

Z dávnej i nedávnej histórie a z pojmov reuma, reumatoidná artritída, psóra, psoriáza či psoriatická artritída vyplýva, že kedysi sa tieto ochorenia nedali vždy rozlíšiť. V modernej dobe sa aj vďaka viacerým diagnostickým metódam podarilo obe ochorenia zatriediť podľa typických prejavov a laboratórnych nálezov. Hoci sa obranné pochody v organizme niekedy uberajú spoločnými chodníčkami, biológia je zložitá veda. Úplné vysvetlenie konkrétnych rozdielov i spoločných znakov zrejme prinesie až budúcnosť.

Autor článku: MUDr. Ján Lidaj, MUDr. Soňa Žlnayová, PhD., časopis Bedeker zdravia

Dátum zverejnenia: